肝癌读书笔记借鉴
原发性肝癌(primary liver cancer)是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。其发病率呈逐年上升趋势，且男性发病率高于女性。全世界每年新发肝癌患者约六十多万，居恶性肿瘤的第五位，东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区，我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势， 原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国，原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。原发性肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生，当然在我国南方一些地区，还有由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物引起的肝癌，水源污染也是我国一些地区肝癌高发的一个原因。
得了肝癌以后，尤其是在早期，常常没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状，往往已经失去了最佳治疗时机。所以，早发现早治疗才能增加生命质量。
在治疗方面，肝癌的治疗主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植；局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段；介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法；而药物治疗包括靶向治疗和化疗，在肝癌的药物治疗方面主要使用索拉非尼，它可以起到抑制肿瘤生长，从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。以下对于原发性肝癌的几种治疗手段的简单介绍：
1 外科治疗
1．1 精准肝切除与复发后肝癌的肝切除
现代影像学技术的进步和对肝脏解剖生理的不断深入认识，使肝脏外科技术发展到了精准外科的水平，手术切除仍是肝癌治疗的首选治疗手段。精准肝切除符合现代外科学精细解剖的要求，指的是在肝功能允许的情况下．以解剖肝脏叶
段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保留残肝血供及血液流出道、胆道的手术理念。
随着肝储备功能评估能力的提高、手术技巧的改进、围手术期处理经验的丰富，肝癌手术的死亡率达到了较低的水平，术后生存率得到明显的提高。但手术后仍存在较高的复发率，50％～80％术后5年内复发。最可能的复发原因是原有肝硬化基础上出现新生肿瘤或者术前未能发现的肝内转移灶。肿瘤大小、数目、肝硬化和甲胎蛋白水平升高是复发的主要危险因素。
肝癌复发的治疗首选再次手术切除，再次手术切除的远期生存率接近于初次肝切除。因此，对复发肝癌病人的手术应持积极态度。任何治疗肝癌的手段都可用于肝癌复发的治疗，多种手段的综合应用可以提高生存率。
1．2腹腔镜肝切除
腹腔镜技术与开腹手术相比，它有微创、更大限度保留残肝组织等优点。Chen等回顾了116例腹腔镜肝切除病例，无围手术期死亡。术后5年生存率60％，术后并发症低于6％。另一项研究报道了腹腔镜与开腹手术比较的结果，除手术时间腹腔镜组更长以外，术中输血、平均住院天数和术后并发症的发生率方面，腹腔镜组均优于开腹手术组。随着术前评估精确性提高、术中腹腔镜B超的应用和术中出血控制能力的进步，现在的腹腔镜技术已经发展到可以进行半肝切除、肝门区结构进行精细解剖的水平。
1．3肝癌的肝脏移植
肝移植能够治疗包括肿瘤在内的所有肝脏疾病。满足米兰标准（单个肿瘤直径不超过5CM或较多发的肿瘤少于3个并且最大直径不超过3CM，没有大血管侵犯现象，也没有淋巴结或肝外转移的现象）的肝癌患者肝移植后的4年生存率75％，5年生存率60％～70％。但是否应扩大肝移植的适应证仍存在争议，如对于肝功能好(A级)的肝硬化肝癌患者选择肝移植还是肝切除仍缺乏统一的认识。鉴于目前供体严重缺乏、肝移植手术费用较高等原因，肝切除术还是肝癌的首选的治疗手段。
2 射频消融
在我国，80％肝癌患者伴有肝硬化，高龄、肝功能差或伴其它器官疾患的肝癌患者占相当的比例，从肿瘤因素考虑，这类患者可行手术治疗，但往往因为全
身、局部因素而无法耐受。
射频消融的原理是通过局部高温杀死肝癌细胞，对全身情况影响小，射频消融治疗小肝癌的短期生存率接近于手术切除，适用于肝脏深部的肿瘤及因全身或局部原因无法耐受肝脏手术的患者。对于进展期肝癌患者，射频消融也有一定疗效。射频消融也有一定的局限性，对邻近于肝门区和大血管的癌肿，是相对禁忌的。
3 肝动脉化疗栓塞
肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最早是被用于治疗进展期肝癌的。Takayasu等对8510例不可切除的'肝癌患者进行了序贯治疗，中位生存时间是34个月，TNM分期各期的5年生存率分别是Ⅰ期47％、Ⅱ期32％、Ⅲ期20％、Ⅳ期10％，说明分期越早接受TACE的治疗效果越好。随机对照试验也显示进展期肝癌化疗栓塞的疗效优于内科保守治疗。
经导管肝动脉化疗栓塞的病理学基础是原发性肝癌的血供来源几乎只有肝动脉。经动脉化疗栓塞不仅能使肿瘤细胞缺血坏死，局部灌注的化疗药物如阿霉素、顺铂也可以杀伤肿瘤细胞。
4 其它综合治疗手段
4.1 化学治疗
阿霉素和拓扑异构酶抑制剂是研究最多的一类化疗药物，属蒽环类拓扑异构酶Ⅱ抑制剂。一项Ⅲ期的随机对照研究针对不可切除肝癌患者，将诺拉曲塞(胸苷酸合成酶抑制剂，抗肿瘤药)和阿霉素作了疗效对比，诺拉曲塞组的中位生存时问是22.3周，阿霉素组的中位生存时间是32.3周(P=0.0068)，前者1.4％显效，后者4％显效。
肝细胞癌多在肝功能不全基础上发生，80％的患者伴有肝硬化，肝功能障碍是影响预后的重要因素，所以化疗需考虑到机体耐受性。机体耐受性低的最重要的三个因素是肾功能损害、腹水和血小板计数减少。同时肝细胞癌对化疗药物的不敏感性也是研究进展慢的原因。
鉴于阿霉素的药物毒性和单药应用的效果差强人意，联合其他化疗药如吉西他滨、博来霉素、 顺铂、5-Fu和丝裂霉素C，显效率也不高，为11.8％～18.9％。化疗药物联合分子靶向化疗药物被开始用于临床研究。
索拉非尼是一种多激酶抑制剂，它能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor)VEGFR-2、VEGFR-3、血小板衍生生长因子受体-B、KIT和FLT-3。由此可见，索拉非尼具有双重抗肿瘤效应。一方面，它可以通过抑制RAF／MEK／ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长：另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。已被证明对进展期肾癌患者有效。
随着对基因组和蛋白质组学的研究深入．越来越多的肝癌治疗靶点将会被发现。
4.2 放射治疗
放射治疗主要应用于缓解晚期肝癌引起的顽固性疼痛，用于进展期肝癌病例还没有突破性的进展。
Tse等的一项有关无法切除的肝细胞癌和肝内胆管癌的放疗的临床Ⅰ期研究，总共41例患 者中有31例无法切除，61％患者的TNM分期为T3N0，所有患者在2周内进行了6级的放疗(24～54 Gy)，伴有脉管癌栓的中位生存时间是11.6个 月．不伴脉管癌栓患者的中位生存时间是17．6个月。在肝细胞癌的患者中，伴大静脉癌栓患者中6％完全显效，19％部分显效，38％无效，复发主要出现在肝外。
对于肝癌的治疗，可手术切除的不应轻易放弃手术，因为目前手术仍然是肝癌最好的根治性治疗手段。但肝癌术后仍存在较高的复发率，因此，也不能单一地依靠手术治疗，结合肝癌的生物学特性以及各种治疗方法的长处，有计划、有步骤、序贯、个体化联合手术和其他治疗方法，才能降低复发率，提高肝癌的疗效。
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