慢性病防治工作计划

时间：2023-08-01 17:20:43 秀雯工作计划我要投稿

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慢性病防治工作计划（精选10篇）

　　日子在弹指一挥间就毫无声息的流逝，相信大家对即将到来的工作生活满心期待吧！不妨坐下来好好写写工作计划吧。相信大家又在为写工作计划犯愁了吧！下面是小编收集整理的慢性病防治工作计划，仅供参考，希望能够帮助到大家。

慢性病防治工作计划（精选10篇）

　　慢性病防治工作计划 1

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的.健康意识。

　　6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

　　三、高血压管理工作目标

　　1、发现并至少登记高血压患者100名；

　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；

　　3、发现并至少登记高危人群20名；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

　　5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；

　　6、35岁以上居民首诊必须测血压；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%；

　　四、糖尿病管理工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；

　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

　　五、实施计划

　　建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

　　（二）、高血压、糖尿病的管理。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压。糖尿病患者的登记。

　　高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

　　慢性病防治工作计划 2

　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

　　一、工作目标

　　扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　（一）高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并至少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　（二）糖尿病工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

　　2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

　　3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

　　4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　三、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的.乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　四、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　五、督导和考核

　　1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

　　慢性病防治工作计划 3

　　我院根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。

　　一、具体实施项目和目标

　　1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

　　2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

　　3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

　　4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

　　5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

　　二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

　　1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

　　2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

　　3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

　　4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。

　　三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：

　　1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

　　2、对确诊的.II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

　　3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

　　4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

　　5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

　　慢性病防治工作计划 4

　　按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

　　一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

　　积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

　　二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

　　加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

　　三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

　　健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

　　四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式

　　严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的'建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

　　五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核

　　在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。

　　慢性病防治工作计划 5

　　一、工作目标

　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的'发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立居民健康档案，服务人口基线调查率达到40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　四、一般人群的健康促进

　　根据人们的健康需求，在我乡广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　五、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　慢性病防治工作计划 6

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下：

　　一、总体工作目标

　　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。

　　3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

　　6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人民群众的健康意识。

　　7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。

　　8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。

　　二、居民健康档案建档工作目标

　　1、建立各村居民健康电子档案，20xx年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。；

　　2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、老年人健康管理目标

　　1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

　　2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到20xx年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90％，规范化管理率≥95%。

　　四、高血压工作目标

　　1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90％，

　　2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

　　3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

　　4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记；

　　5、居民高血压防治知识知晓率≥80%。

　　五、糖尿病工作目标

　　1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90％，

　　2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

　　3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；

　　4、居民糖尿病防治知识知晓率≥80%。

　　六、重性精神病工作目标

　　1、发现并积极登记重性精神病患者,至2013年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的.70%

　　2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；

　　3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。

　　七、实施计划

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

　　（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。

　　（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理

　　1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出

　　利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。

　　2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　5、重性精神病患者的随访管理和转诊

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促进

　　根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每2月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识教育并制作宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给居民。

　　2、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。

　　3、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　４、在全镇开展免费测血压、血糖活动。

　　八、培训

　　按照《国家基本公共卫生服务规范》对卫生室工作人员和村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。

　　在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

　　慢性病防治工作计划 7

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的`防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

　　3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压工作目标

　　1、发现及筛查登记高血压患者；

　　2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制率≥60%；

　　3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　四、糖尿病工作目标

　　1、发现并登记糖尿病患者；

　　2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；

　　实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　慢性病防治工作计划 8

　　慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。

　　20xx年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[2009]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：

　　一、慢性病综合防治工作

　　1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。

　　工作要求：重点慢病建档覆盖率100％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理100％。

　　2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。

　　工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理率100％。

　　3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。

　　4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告及时达100%，《死亡医学证明书》填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，《死亡医学证明书》的根本死亡原因确定IDC-10编码正确率大于98%。

　　二、项目范围和内容

　　（一）、范围全乡4个行政村

　　(二)、项目内容

　　1.高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　(1)高血压患者发现

　　发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

　　(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

　　2.Ⅱ型糖尿病患者管理

　　根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的.一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

　　常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　三、健康教育与健康促进

　　1、开展“健康一二一”示范活动。

　　开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。

　　2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

　　定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。

　　四、搞好人员培训

　　1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

　　2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。

　　具体实施步骤如下：

　　一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

　　二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

　　三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。

　　四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时填写和不断地完善随访记录。

　　五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

　　慢性病防治工作计划 9

　　为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下：

　　一、加强领导，进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络

　　根据各级健康教育工作的要求和安排，区教育局再次强调和部署了健康教育工作，重新调整学校慢性病综合防治工作领导小组，成立以校长为组长、各部门长为成员的'慢性病综合防治工作领导小组，研究分析健康教育工作中存在的问题，分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高工作效率和执行能力，加快慢性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，使健康教育机构、网络进一步完善，有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。

　　二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设

　　学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。

　　三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识

　　按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。

　　四、加强慢性病综合防治工作的资料收集

　　慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导，使各各位教师重视健康教育工作，按照要求进行健康知识培训，各项资料分类归档。

　　慢性病防治工作计划 10

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的`生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。