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临床医师内科学:肝肿大
一、概念,常见原因与机制
1.概念
正常成人肝脏上界由叩诊确定,一般在右锁骨中线第五肋间隙,而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及,但在1~2cm以内。在剑下,肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。肺气肿、右胸腔积液可有肝下移,不属肝大。
2.病因和机制
(1)感染:病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大,以病毒性肝炎最为常见,主要是由于肝脏的炎症、充血、组织水肿、炎细胞浸润。
(2)肝硬化:各型肝硬化早期可有肿大,与脂肪浸润、再生结节形成有关,后期才缩小。
(3)中毒性、药物性肝炎:化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、毒草、锑、铍、金、铋等;药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺炎、硫脲炎等可通过免疫机制引起药物性肝炎。
(4)淤血:充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性以及病、白-查综合征等,肝脏均因淤血而肿大。
(5)代谢异常:脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。
(6)肿瘤:肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。
(7)血液病:白血病、霍奇金病、我发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等,均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝肿大。
二、临床表现和诊断方法
1.肝肿大的临床表现
(1)肝肿大的程度
轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等;重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。进行性增大要考虑肿瘤,亦可能为感染所致,间歇性肿大多与淤血有关。
(2)肝脏的质地
质软如指压口唇的硬度,见于急性肝炎、伤寒、败血症等;质中如指压鼻尖的硬度,见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝肿大、胆汁淤积性肝肿大等;硬如指压骨和石块的硬度,见于肝癌。
(3)肝脏的表面情况
炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑;肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
(4)肝脏触痛
见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大,局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
(5)伴随症状和体征伴随症状
对肝大的鉴别颇为重要。伴黄疸者,可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断;伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等;伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压寄生虫病和血液病等;伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。
2.肝肿大的诊断方法
(1)病史
常可提供肝大的重要诊断线索,如某些寄生虫病有明显的地区分布,血吸虫病在长江流域和江南各地流行,而黑热病主要见于黄河流域及北方各省;肝包虫病和布鲁菌病多在牧区发生;发病的季节、年龄,以及接触史亦对诊断有参考价值;伴随的各种症状可提供诊断线索。
(2)体征 网站整理
如前所述,肿大肝脏的大小、质地、表面情况和触痛、叩痛等对诊断有重要意义。如有搏动则见于三尖瓣关闭不全。
(3)实验室和特殊检查
①白细胞计数和分类:白细胞计数或高和中性粒细胞增多见于肝脓肿、败血症等;白细胞减低见于伤寒、疟疾、黑热病以及病毒感染;嗜酸粒细胞增多见于血吸虫病和肝棘球蚴病等。
②肝功能试验:种类繁多,AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活动期;蛋白质代谢障碍多反映慢性弥漫性肝损伤;清蛋白降低、球蛋白升高,特别是蛋白电泳显示γ-球蛋白升高对慢性肝病特别是伴随免疫反应的临床判断颇有助益;胆红素代谢的改变有利于区分黄疸的性质。应注意肝外疾病亦可能有肝功能异常,而局限性肝脏病变可能并无肝功能损害。
③病毒性肝炎抗原、抗体系统检测:有利于判断病毒性肝炎类型和确定其传染性。
④各种肿瘤标记物检测:AFP增高对原发性肝癌有重要诊断价值。其异质体检测、岩藻糖苷酶和异常凝血酶原检测亦对肝癌诊断有助。
⑤B型超声检查:可协助判断肝肿大程度和轮廓,有否肝内占位病变及病变的性质。
⑥X线检查:平片可确定右膈位置及肝脏大小;CT可确定肝内占位病变,对肝癌、肝血管瘤及肝囊肿等有重要诊断价值。
⑦MRI:对肝内血管、门脉血流以及微小的占位病变显示的信号,可提供更为重要诊断价值。
⑧肝穿刺、活组织检查:对常规检查无法确诊的肝大,可提供组织学诊断依据,在B型超声介导下或腹腔镜下进行更为安全、可靠。
⑨腹腔镜检查:可观察肝脏的大小、颜色及病变,对诊断原发性肝癌、转移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要价值。直视下活检较盲目肝活动组织检查可更为有的放矢,阳性率更高,亦可确定是否作剖腹探查或肿瘤能否切除等。
3.肝肿大的鉴别诊断
(1)各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。流行病学业资料结合病史、体征、肝功改变一般诊断不难,但是药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝棘球蚴病等亦可有类似病毒肝炎表现,应注意区别。这些疾病一般肝功损害不重,转氨酶升高不突出,配合上述相应检查方法有助鉴别。
(2)肝硬化
虽然后期肝脏缩小,早期可以肿大尤其剑突下常可触及,其质地、形态极度有助于诊断,肝硬而脾大,结合可能伴随的黄疸、腹水等表现,以及肝功能、影像学改变诊断不难。
(3)肝脏肿瘤
肝脏肿瘤以癌肿居多,我国以原发性肝癌为多见,患者多在肝炎、肝硬化基础上发生,肝大而有疼痛,质硬如石,表面结节状,早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪,动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道,肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索,B型超声与CT检查有助确诊。血液系统肿瘤如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症亦可伴有明显肝肿大,因原发疾病表现明显,诊断多无困难。
(4)肝脓肿
阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状,肝区疼痛、压痛、叩痛明显,X线检查常有膈肌抬高、活动受限,上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。
(5)淤胆肝
由肝内外胆道梗阻引起,详见"黄疸"节。原发性胆汁性肝硬化多数肝大明显,肝功损害相对较轻,患者女性多,AKP高,抗线粒体抗体(AMA)检测阳性有助诊断。
(6)胆囊肿
肝棘球蚴病的囊肿通常较大,先天性囊肿却较小,因此,多在B型超声等影像检查时发现,引起肝大机会并不多,患者多无症状,囊肿出血或伴感染时可有局部压痛、叩痛明显等体征,B型超声、CT有助诊断。
(7)代谢性肝大
铜、铁代谢障碍可分别导致肝豆状核变性和血色病,肝肿大可为其表现之一。鉴别时关键是考虑到此可能性予以相应检查。其他如淀粉样变或类脂质代谢疾病,临床上较为少见且多见于儿童。
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