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不服工伤保险待遇起诉状

时间:2024-02-19 07:44:50 工伤保险 我要投稿
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不服工伤保险待遇起诉状

  原告:______________,身份证号码_________________,性别_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。电话:_________________

  被告:______________有限公司法定代表人:______________,职务_______________。地址:______________电话:_________________

  诉讼请求

  一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

  二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

  三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元,一次性伤残医疗补助金_______________元,一次性伤残就业补助金_____________元;

  四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

  五、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由________年____月____日被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月工资约_____________元。________年____月____日下午,原告在工作时不慎受伤,20__年6月9日被认定为工伤,________年____月____日被认定构成工伤十级伤残。自________年____月____日,被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险,原告根据相关规定解除劳动合同,被告未能及时支付原告经济补偿金,原告于20__年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残补助金7个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残医疗补助金5.92个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残就业补助金3个月_____________元/月=_______________元、鉴定费_______________元、交通费_______________元。为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。

  具状人:______________

  ___________年____月____日