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2015年江门市生育保险最新政策
江人社发〔2015〕136号
各市、区人民政府，有关单位：
根据《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号，以下简称“省政府令第203号”)，经市人民政府同意，结合我市实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、生育保险缴费比例
用人单位缴费比例为0.8%，职工个人不缴纳生育保险费。
二、生育保险待遇
(一)待遇范围。
江门市生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
(二)生育医疗费用基金支付比例和标准。
1.累计参加生育保险满1年的职工生育的医疗费用。
(1)未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育的，基金支付比例为60%，每次生育(每次分娩或终止妊娠，下同)基金累计支付最高限额(待遇支付限额标准，下同)按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行，低于我市结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。
(2)非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育的，每次生育的一次性生育保险医疗费用补贴，基金支付比例为50%，基金最高支付限额3000元，超出最高限额部分基金不予支付。
2.累计参加生育保险满1年的职工计划生育手术的医疗费用。
(1)在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术申请现金报销的，每次生育基金累计支付最高限额参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准执行，低于我市结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。
(2)因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的，每次生育基金累计支付最高限额，统一按二级生育保险定点医疗机构的结算标准执行，低于结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。
(3)非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的，基金支付比例为30%，每次生育基金累计支付最高限额，统一按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行，低于结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。
3.累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用。
累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内，按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行。
4.职工未就业配偶生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行，不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇。
三、待遇支付管理规定
(一)生育保险实行医疗机构定点管理。
江门市人力资源和社会保障局(以下简称市人力资源社会保障局)委托各市、区人力资源社会保障局(社会事务局)负责在基本医疗保险定点医疗机构范围内确定生育保险定点医疗机构。各级社会保险经办机构应当与当地生育保险定点医疗机构签订服务协议。生育保险定点医疗机构由江门市人力资源社会保障局统一向社会公布。
(二)医疗费用报销和结算。
1.2015年1月1日至6月30日为医疗费用报销过渡期。因生育保险信息系统需重新开发，2015年6月30日(含6月30日)前，参保职工持相关资料按规定到参保地社会保险经办机构办理报销手续。在生育保险定点医疗机构生育的，统一按已办理确认手续的支付比例和标准结算。信息系统建设有条件的生育保险定点医疗机构可提前直接结算。2015年7月1日后，社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构统一实施直接结算。属个人支付部分，由个人支付。
2.社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算办法。社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构实行按月结算，年度清算。生育保险定点医疗机构结算标准由市人力资源社会保障局根据国家、省相关政策规定，结合我市生育保险基金收支、生育保险定点医疗机构生育医疗费用和参保人的负担水平等情况确定和调整，并向社会公布。结算标准适当向转入院的产科急救生育保险定点医疗机构倾斜。
3.累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术后次月起的1年内办理。
(三)就医确认手续的办理。
符合条件的失业人员和退休人员须按省政府令第203号规定申请办理就医确认手续，还需分别提供失业人员的失业登记证明或退休人员的退休证明。
(四)职工未就业配偶享受生育保险待遇需提供的资料。
职工未就业配偶享受住院生育或终止妊娠的医疗费用待遇时，应按我市城乡居民基本医疗保险的规定提供相关资料，同时还需提供结婚证、失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明、社会保险经办机构(或新型农村合作医疗管理部门)提供的未享有生育保障的证明和市人力资源社会保障行政部门规定的其他证明材料。
(五)生育津贴的支付方式。
生育津贴可由社会保险经办机构委托金融机构直接发放给职工本人社会保障卡金融账户，并向职工出具生育津贴支付凭证。职工持社会保险经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足生育津贴低于本人工资标准的差额部分。
若用人单位已垫付生育津贴的，用人单位可向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。
财政统发工资人员由财政部门按照职工原工资标准逐月垫付生育津贴的，社会保险经办机构按规定计算生育津贴归垫财政专户。若生育津贴高于职工原工资标准的，由用人单位提出申请，报当地社会保险经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门(社会事务部门)纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。
累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，在累计缴纳生育保险费满12个月后次月起1年内，向参保地社会保险经办机构申请拨付生育津贴。
(六)享受待遇的时间。
1.参保职工从用人单位按本意见依时足额缴纳生育保险费的次月起，可按规定享受发生的生育保险待遇。
2.补缴生育保险费享受待遇时间。用人单位未依时足额缴纳生育保险费的，从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。
四、外国人和港澳台地区人员参保规定
外国人和港澳台地区人员参加生育保险，按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇(含2015年前已享受的生育保险待遇)。外国人和港澳台地区人员申领生育保险待遇时，应提供就业证和医疗机构出具的生育证明，并经用人单位盖章确认，视同规定的计划生育相关证明。
五、待遇调整和配套文件制定
(一)待遇调整。生育保险的缴费标准、基金支付比例和待遇标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、生育医疗消费水平和基金结存情况，由江门市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
(二)配套文件制定。生育保险就医管理规定、生育保险定点医疗机构管理办法和结算办法，由江门市人力资源社会保障局负责制定。
六、其他
(一)用人单位应自2015年1月1日起按本意见规定缴纳生育保险费，参保职工自2015年1月1日起按本意见规定享受生育保险待遇。
(二)2015年1月1日前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工，未享受生育保险待遇的，按《江门市失业工伤生育保险市级统筹实施方案》(江府办〔2009〕106号)规定享受待遇。
(三)2015年1月1日已怀孕未分娩的参保职工，按本意见规定享受生育保险待遇。其中1月1日前的产前检查费用，基金不予支付。
(四)《江门市失业工伤生育保险市级统筹实施方案》(江府办〔2009〕106号)与省政府令第203号和本意见不一致的，按省政府令第203号和本意见执行。国家和省有新规定的，从其规定执行。
江门市人力资源和社会保障局
2015年3月30日
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