济南居民大病保险最高可获30万元补偿

时间：2021-01-29 17:10:23 医疗保险我要投稿

2015济南居民大病保险最高可获30万元补偿

　　2015年度起，原济南市城镇居民医疗保险和原新型农村合作医疗两个险种合并为“济南市居民基本医疗保险”，经过近一年的平稳运行后，记者发现仍有部分市民对参加居民医保能享受到哪些具体的医保待遇并不是很了解。居民医保住院报销这笔账到底怎么算?参加了居民医保生孩子能不能报销?有些病不用住院可是要长期药物治疗，居民医保管不管?带着这些问题，记者走访了市社保局，有关工作人员就市民普遍关心的居民医保待遇问题进行了详细解答。

　　参保人在规定的缴费期内足额缴纳了下一年度居民基本医疗保险费用后，在对应医疗年度内主要可以按规定享受六大方面的待遇。居民医保的缴费期一般是每年的9-12月，所谓的医疗年度一般就是每年的1月1日至12月31日。1待遇住院

　　住院起付标准是这样来划分的

　　住院起付标准按医院等级划分：省(部)三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构(含社区)400元、乡镇卫生院200元。

　　一个医疗年度内，第二次住院的起付标准降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。一个医疗年度内居民医保最高支付限额为20万元。

　　少年儿童和按一档标准缴费的成年居民，在省(部)三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%;在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%;在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%;在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

　　按二档标准缴费的成年居民，在省(部)三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%;在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%;在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%;在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

　　另外，五种病人可向其所在县(市)区定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院申请开设家庭病床：一是脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的;二是恶性肿瘤晚期行动困难的;三是严重心肺疾病符合住院条件，但住院医疗确有困难的;四是骨折牵引固定需卧床的;五是80岁以上老人需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。小编点评：三级医疗机构起付线最高，看“小病”就别往大医院“扎堆”啦。2待遇门诊

　　办理门诊统筹定点，“小病”也给报销

　　参保人在所属县(市)区选择一家普通门诊统筹定点医疗机构登记备案后，可在待遇期内享受居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。

　　一个医疗年度内，参保人在备案的普通门诊发生的支付范围内的医疗费用，由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担。年度个人最高支付限额为 300元(不含个人负担部分)。小编点评：感冒发烧去门诊看个病也给报销?就近选择参保县(市)区定点的社区医院办理门诊统筹，既方便还划算呢。3待遇门规

　　9种疾病可办“门规”

　　门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

　　济南市居民医保门规病种共有9种，分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征(只适用成年居民)、精神病和苯丙酮尿症。门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次，乡镇卫生院和社区不设置起付标准。小编点评：这9种病都挺折(患者的，报销政策也体现了对这些患者的照顾，希望他们早日康复。4待遇生育

　　住院分娩生育医疗费也纳入居民医保

　　符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的.800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。

　　参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民基本医疗保险基金不再予以支付。小编点评：小编的“准妈妈”朋友还不知道这个政策，赶紧告诉她们。5待遇意外伤害

　　少年儿童意外伤害的门诊费用能报销

　　少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。小编点评：家长们，一定别忘了给小朋友们参保，别忘了学校可以统一参保。6待遇大病保险

　　全省居民大病保险起付标准为1.2万元

　　记者了解到，居民医保在上述基本医疗保险待遇基础上增加了大病保险待遇。大病保险政策规定，参保人一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

　　2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2 万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20 万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。小编点评：经居民基本医疗保险补偿后，还能进行“二次报销”，这个待遇能让不少家庭不会“因病致贫”，点赞!特别提示[市社保局]参保人异地转院治疗的转院前须到所在县(市)区社会保险经办机构备案

　　参保人要转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件：一是本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症;二是经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的;三是接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

　　也就是说，符合上述条件后，如果参保人需要转院到外地住院治疗，应先由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后，报县(市)区社会保险经办机构备案。居民基本医疗保险基金支付按省(部)三级医疗机构的标准执行。

　　社保局工作人员介绍：居民医保缴费采取当年缴下年的方式，只有在当年按规定缴费后，下一年度才能享受待遇。目前，我市2016年度居民基本医疗保险缴费时间只剩不到一个月，参保居民应在规定期限内及时缴费，以免影响享受下一年度的医保待遇。

　　[市社保局]没有居民医保卡不影响待遇享受，可开具无卡证明

　　在医保卡制作期间,参保人因病需住院、接受门诊或门规病种治疗的,可凭本人有效身份证明(身份证或户口簿),到所属乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心或县(市)区医保办开具“无卡证明”(需住院的应同时携带医院开具的住院证明),凭“无卡证明”登记，就可以享受居民医保待遇。

　　居民基本医疗保险各项待遇标准

　　注：1、参保人须在所属县(市)区定点的医疗机构就医，方可按上述标准享受医保待遇。

　　2、门诊规定病种中的肾功能衰竭的透析治疗，居民基本医疗保险基金支付比例，不再区分缴费档次和医疗机构级别，统一为80%(乡镇卫生院仍为90%)。

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