2016宝鸡城镇医保分级诊疗制度新政解读
从3月1日起，我市正式实施《城镇基本医疗保险分级诊疗制度》，实行“基层首镇、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。以下是CNrencai小编为大家整理的最新内容。
医保政策做了哪些调整?
一、住院起付线标准
城镇职工和居民在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1500元，在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1800元。学生儿童在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构 300元，三级医疗机构800元，,经批准在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1100元。
二、住院医保基金支付比例
城镇职工在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例83%。退休职工住院的，基金支付比例提高两个百分点。
城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构90%，二级医疗机构78%，三级医疗机构62%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例60%。
三、按照分级诊疗制度转诊转院，患者可享受哪些优惠?
在基层、一级或二级基本医疗机构住院上转的，上级基本医疗保险医疗机构起付线执行两级基本医疗机构起付线差额部分;在三级基本医疗保险医疗机构住院下转的，个人不再缴纳基层一级或二级基本医疗保险医疗机构起付费用。
四、未按分级诊疗制度转诊转院，直接在本市统筹区域内三级医疗机构住院的，患者利益会受到哪些损失?
未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域内三级基本医疗机构住院的，按三级基本医疗保险医疗机构基金支付比例降低30%执行。
未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域外住院的，按规定支付比例降低30%执行。
五、哪些人群可以不受逐级转院条件限制?
1、急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤。
2、因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)
3、65岁以上老人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
附件：
分级诊疗制度的工作目标、原则、诊疗模式及
不受分级诊疗限制的情况
一、工作目标
综合运用医疗、医保、医药等手段，形成有效的就医分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度;通过医疗联合体建设、县镇一体化和对口帮扶途径，构建长期稳定的市、县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，引导优质资源下沉，形成科学合理的医疗服务体系;推进全科医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性;建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制域外转诊比例。2015年下半年，在全市范围内全面启动分级诊疗工作;2016年底，形成较为完善的分级诊疗制度，实现县域内就诊率达到90%左右的目标。
二、工作原则
科学引导。以为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导病人合理有序就医。
分级管理。常见病、多发病和慢性病患者在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二级以上医院诊疗，康复期的患者回基层医疗机构诊疗。
专病专治。充分考虑医院专科、专病特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。
资源共享。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并原则上实行检查结果互认。
三、分级诊疗模式及内容
分级诊疗是依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。
(一)基层首诊。所有参加医保和农合的城乡居民及城镇职工因病就诊时，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构(社区卫生服务机构、乡镇卫生院)接受首次诊查，并由首诊全科医生结合病情，根据诊疗常规选择诊疗方式或按分级诊疗病种指导目录确定是否需要转诊。
(二)双向转诊。双向转诊要按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则，在全科医学体系内规范有序进行。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。患者病情超出基层医疗机构功能定位和服务能力的，应及时转诊到二级医疗机构，急危重症患者可以越级向上转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的'慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。实行转出医疗机构负责制，转出医疗机构负责预约联系上、下转诊事宜。
(三)急慢分治。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得已任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。基层医疗机构根据功能定位为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务，主要负责常见病、多发病以及三级医院下转和基层医疗机构上转的病例;三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
四、不受分级诊疗、双向转诊制度限制的情况
(一)急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者，不受分级诊疗、双向转诊制度限制。因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)可直接选择原就诊基本医疗保险医疗机构进行治疗。
(二)65岁上老年人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工的患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
以上内容摘自《关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案》(宝政办发【2015】49号)。
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