医疗赔偿协议书
在当今社会生活中,协议在生活中的使用越来越广泛,签订协议后则有法可依,有据可寻。什么样的协议才是有效的呢?下面是小编为大家整理的医疗赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。
医疗赔偿协议书1
甲方:李X,法定代理人李XX,身份证号:
乙方:王XX,法定代理人王X, 身份证号:
事件经过:
李X与王XX系同学。20xx年 XX月XX日活动课期间,王XX、李X与老师打羽毛球时,王XX的羽毛球拍与李X面部发生碰撞,导致李X两颗门牙受伤(具体伤情见20xx年XX月XX日的医院门诊病历说明)。现王XX与李X的法定代理人针对本次事件,就赔偿事宜,一致同意协商解决。
协商结果:
一、乙方向甲方支付赔偿款共计XX万元整(小写XX元)。本协议签订之日乙方支付甲方XX万元,年月日前乙方支付甲方壹万元,年月日前乙方支付甲方壹万元。
二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理,乙方对此无异议。
三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。
四、甲乙双方签署本协议,本次事件便告终结,双方再无纠纷。
五、签署本协议时,甲乙双方已经完全了解该协议的内容,具备完全的'行为能力,不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。
六、本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写均无效。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
八、本条款以下无正文。
甲方:
乙方:
法定代理人:
法定代理人:
签订日期:
签订日期:
医疗赔偿协议书2
甲方: xx旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方: 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。
xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:
1、乙方在xx(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整
4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
甲方: 乙方:
见证人: 年 月 日
医疗赔偿协议书3
甲方(医疗机构):_______________,地址:_________________________
乙方(患者):_______________,性别:__________,身份证号:____________________,住址:____________________
乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。
第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)
第三条:甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条:协议地点:_______________
甲方代表人(签章):_______________
签订日期:___________年_____月_____日
乙方代表人(签章):_______________
签订日期:___________年_____月_____日
医疗赔偿协议书4
甲方(单位):
乙方(雇员):
乙方于___年___月___日在工作期间不慎发生伤害事故。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 ___年___月___日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平、公正、平等、自愿、协商一致的原则,达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用,已由甲方全部付清。
2、经甲乙双方协商同意将保险赔偿款打入乙方(冉洪友)账户,由此产生的.一切纠纷与保险公司无关。
3、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方(盖章)签字:
乙方(手印)签字:
___年___月___日
医疗赔偿协议书5
甲方: __旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方: 受伤者 (具体写姓名、性别、出生 年 月 日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。
____年___月___日在____游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:
1、乙方在__(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天_20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整
4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
甲方:
乙方:
见证人:
年 月 日
医疗赔偿协议书6
甲方:_________________________________ (医疗机构)
乙方:___________________________________ (患方)
关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第一条、患者基本情况:
姓名:______________住 址:____________________________
身份证号: ____________________________
电话:____________________________
第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条、违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____ 乙方:_____
日期:_____ 日期:_____
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协议双方:
甲方: , , 年 月 日出生,
身份证编号: 。
乙方: , , 年 月 日出生,
身份证编号: 。
乙方系×××的妻儿。××× (系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜,
甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的.丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金,计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。
协议人:
甲方: 乙方:
签订日期: 年 月 日
签订地点:
医疗赔偿协议书7
甲方:______________医院
乙方:_______________
鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下:
__________市__________年度职工平均工资:______________元。
__________市__________年度城镇居民平均生活费:______________元。
__________市城镇居民最低生活保障金:______________元。
第二条赔偿项目及计算方法_______________
第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议为一份正本,双方甲、乙各持有一份原件。本协议自双方合法代表人签字盖章(并经公证)之日起生效。
甲方:_________________医院乙方:______________
代表:______________
日期:______________日期:______________
医疗赔偿协议书8
医疗赔偿协议书
甲方:***
乙方:***,
****年**月**日,乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经****律师事务所***律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:
1、 赔偿金额:
乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支
付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。
2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的'权利。
3、付款期限:
于该协议签订当日一次性付清。
4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
5、本协议一式两份,自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
****年**月**日
医疗赔偿协议书9
甲方:__,海原县__乡人,身份证号码:________________系_____________驾驶人,在本次事故中身亡。张__,海原县关桥乡人,身份证号码:____,系定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。
乙方:__,海原县__乡人,身份证号码:______________,系____________驾驶员。以下简称乙方。
丙方:__,海原县__乡人,身份证号码:______________,系_________乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。
甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就___年___月___日在__高速__家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:
一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的'费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。
二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。
三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。
四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。
五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。
六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。
甲方:
乙方:
丙方:
___年___月___日
医疗赔偿协议书10
甲方:
乙方:
_______________年_______________月_______________日,双方发生纠纷,致使_______________受伤。
根据各自的.过错程度,经充分协商,自愿达成以下协议:
一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元(大写:_______________元整)给_______________。
二、今后出现其他问题,双方不在承担相应的责任。
三、赔偿后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:_______________
乙方:_______________
_______________年_______________月_______________日
医疗赔偿协议书11
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 方共同认定的'等级:
三、 原因
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
医疗赔偿协议书12
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的.有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
电话:
身份证号:
住 址:
二、 支付数额:合计: 元
三、付款时间: 年 月 日
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
患者
日期:
日期:
医疗赔偿协议书13
甲方: 姓名、 住址、 身份信息;
乙方: 姓名、 住址、 身份信息;
甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币 万元(大写: 元整)。
二、乙方指定XXX银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户,甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户,视为乙方己收取该赔偿款,乙方收取上述费用后,本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、乙方收取赔偿款项后,甲、乙双方再无任何纠纷,甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,本医疗纠纷一次性终结,双方别无纠葛。
四、乙方收取赔偿款项后,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),并保证不再追究甲方及相关人员的'相关责任
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定,是甲、乙双方真实的意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、签本协议后,甲、乙双方保证不反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任。
七、本协议自双方签字并按手印后生效。
八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
日期:日期:
医疗赔偿协议书14
甲方(医疗机构):_______________
乙方(患方):_______________
甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第1条患者基本情况
姓名:_______________。
住址:_______________。
身份证号:_______________。
电话:_______________。
目前伤情:_______________。
治疗情况:_______________。
第2条赔偿方案
2.1甲方一次性支付乙方人民币(大写_________)(¥___元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。
2.2付款时间为本协议签订之日起日内。
2.3乙方指定收款账号:_______________。
开户行:_______________。
户名:_______________。
第3条确认
3.1乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
3.2在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
3.3乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
3.4无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。
第4条违约责任
4.1如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的`,视为违约,乙方应返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
4.2上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方(盖章):_______________
法定代表人或授权代表(签字):_______________
乙方(签字):_______________
家属签字:_______________
签署时间:___年___月___日
医疗赔偿协议书15
甲方:____________________(医方) 住址:____________________
乙方:____________________(患方) 身份证号:____________________
住址:____________________
患者基本情况
患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病,甲方以“________________”收治入院,________________。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议:
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币________________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用。乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式,甲方在________年________月________日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的'依据。
五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份。甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力。
甲方:________________
乙方:________________
见证人:________________
___________年___________月_________日
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