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医疗保险管理奖惩管理办法
为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定(20xx)》(【20xx】40号)、《社会医疗保险服务管理暂行办法》(【20xx】60号)及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处
(1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1―3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2―5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；
②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；
⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；
(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3―8分。情节严重者给予当事人行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
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