医院管理自查报告
我们眼下的社会，报告的使用频率呈上升趋势，通常情况下，报告的内容含量大、篇幅较长。那么大家知道标准正式的报告格式吗？以下是小编收集整理的医院管理自查报告，欢迎大家分享。
医院管理自查报告1
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报
追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
医院管理自查报告2
根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下：
一、领导重视、精心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展
1、提高认识，统一思想
为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。
2、精心组织，统一部署
我院成立了以院长为组长的14人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。对照《医院管理评价指南》开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。
二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全
在开展“医院管理年”活动中，不断探索医院科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医
我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构建和谐的医患关系。
2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理
医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。
为提高医院处理突发公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订《突发公共卫生事件应急预案》，成立突发公共卫生事
件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。
3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制
临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年”活动中，继续抓好完善和落实工作。
继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照《内蒙古自治区病历书写规范》的要求，按时按质完成。本院制订了《病案管理规定》和《病历归档管理规定》，规定住院部甲级病历要达90％以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。
医教科和护理部制订《医疗质量考评标准》和《护理质量考评标准》，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则给予奖励。
4、加强“三基三严”训练
医院订购人民卫生出版社出版《实用临床诊疗规范》和《护理操作常规》，每科一册，便于医生护士学习。制订了《专业技术人员培训制度》，每年选送3―5名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。
同时进行“三基”知识和急救知识的培训，每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。
5、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药
各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。
6、加强对医院感染的管理
成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。
三、坚持“以人为本”，开展人性化服务
为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展“医院管理年”活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。临床一线科室、药房、收费处等“窗口”部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供健康保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。制订我院《医疗服务文明用语》和《工作人员礼仪、仪表行为规范》。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，广泛征求病人的意见和建议，把医疗服务工作做得更好。
四、多管齐下，解决“看病难、看病贵”难题
在开展“医院管理年”活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理，使收费更准确、更透明。经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”，违反者给予严肃处理。
存在问题：
1、部分病历、处方不够规范，有的书写比较潦草。
2、院内感染的诊断率较低，报告也很少。
3、医务人员业务素质参差不齐。
4、部分医务人员法律意识不强，缺乏自我保护意识。
医院管理自查报告3
xx村卫生室位于xx镇、xx村，成立于xxxx年xx月。卫生室现有职工x人、其中有药士x人，在莱西市药监局的监管下，认真学习和执行《药品管理法》、《山东省药品使用条例》的有关规定，严格按照执业范围依法经营，药品从合法企业购进，坚决杜绝不合格药品进入，从而保证了药品的质量，并建立起了真实完整的购进验收记录，药品验收做到票、帐、物相符。药品调配使用与执业许可证许可范围相适应，并凭处方或医嘱调配药品。
药房整体布局合理；面积10平方米；店堂宽敞明亮整洁；货架柜台齐全；销售柜台标志醒目：营业室设置了拆零专柜；拆零记录；药勺、镊子、剪子；药品包装袋；温湿度计；并对部分设施设备做好定期维护记录。
购进药品一律从具有《药品生产企业许可证》、《药品经营许可证》及《营业执照》的合法生产企业或合法经营企业进货
验收时按规定审核购进票据的合法性；从药品外观、性状等检查药品内、外包装；并按验收程序逐批验收；保证药品验收记录做到真实完整；字迹清晰；保存完好。
由于药品的理化性质不同；易受外界因素（如光线、湿度、温度、空气）的影响；而发生内在质量变化；为此对陈列的药品按每月全部检查一次；并做好药品陈列检查记录；对需重点养护的药品；首先予
以确定重点养护品种；适当增加检查频次；同时填写重点药品养护记录；建立养护档案；以确保药品质量。
销售与售后服务：
1、销售过程中严格按“先进先出、近期先出”的原则销售药品。
2、销售药品时；驻店药师要对处方进行严格审核；同时对处方药要做好相应的销售记录。
3、营业时间着装整齐；咨询服务指导顾客安全合理用药。
4、对拆零药品设置了专柜；并做好药品销售记录；正确指导顾客用药
根据《关于在全区实施药品使用质量管理规范工作的实施意见》的要求，结合本单位的实际情况，我们积极准备。通过对照《实施药品使用质量管理规范现场检查评定标准》我们进行了自查，对不符合评定标准要求的项目进行了整改，通过整改我单位药品使用质量达到了《实施药品使用质量管理规范现场检查评定标准》。现申请检查确认。
医院管理自查报告4
按照市县卫生局关于“县级以上医疗保健机构产科质量与安全管理考核评估标准”的要求，我院组织了有关人员对助产技术质量安全集中整顿专项检查，并对现行质量与安全管理进行了考核评估，按照标准评估结果综合得分为872分(其中组织管理得分95分;规章制度与落实得分235分;房屋设施与设备得分99分;孕期保健服务得分57分;产科技术服务得分225分;孕产期保健工作及产科主要技术指标得分161分)，自查评为合格。现将自查工作情况报告如下：
一、加强组织领导
依法管理我院始终把医疗质量工作摆在各项工作的首位来抓，为确保助产机构医疗质量安全工作常抓不懈，加强领导和组织，院领导班子分工管理当中有明确分工，有一名副职具体负责产科管理工作。
同时建立完善了孕产妇急救领导小组、产科质量控制小组、高危妊娠管理小组、孕产妇枪救小组及专家组。建立健全了母婴安全的产科管理制度及《出生医学证明》管理制度。实行长效机制，并始终坚持整治与规范相结合的原则，提高母婴保健技术服务水平。
我院作为县级综合医疗保健机构，按照要求已经取得《母婴保健技术服务执业许可证》，妇产科执业人员均已取得《母婴保健技术考核合格证书》，在执业中未存在未经批准擅自开展助产技术的服务，不存在逾期不校验的情况和超许可范围服务等现象。
二、加强医德医风教育和业务学习，提高管理质量
提高产科工作质量和服务质量，是保障医疗安全，降低孕产妇、新生儿死亡率的重要途径。我院注重全体医务人员的医德医风教育，积极开展行风评议，组织全院人员认真学习党的卫生工作政策，坚持政治思想教育，加强医德医风建设，认真学习贯彻党的十八大和十八届三中全会精神，努力提高职工思想道德素质，一切以病人为中心，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，维护群众利益，构建和谐的医患关系。学习相关的法律法规知识，提高了广大医务人员的学法积极性和法律知识水平，增强了其法律意识和懂法、守法的自觉性，依法行医、依法执业。
同时，加强助产技术人员业务知识学习和培训，完善各项规章制度和各类手术操作规程，严格执行卫生和消毒隔离制度，规范服务流程。近几年，我院妇产科医疗纠纷很少发生。各种质量控制指标基本达标，各项接产设备、消毒设施齐全，性能完好，能满足接产及抢救需要。在医疗技术、医疗质量和医疗服务上具有一定的优势。
三、严格依法执业，履行岗位职责
妇产科全体人员严格按照《母婴保健法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规规章要求依法执业，持证上岗，严格按照核准登记事项开展诊疗活动，认真执行卫生部门制订的有关孕产妇保健技术管理常规和有关技术操作规程，建立健全相应的工作职责制度、岗位职责和操作流程并组织实施，定期进行质量检查。认真执行产科安全管理十项规定。在产科门诊和病房，设置母婴保护法律法规知识和健康教育宣传专栏，依法保护妇女儿童健康权益。
进一步加强《出生医学证明》管理。我院已全部实行网络管理，电子办证，发放医学证明，使出生医学证明的管理和发放规范，无违反规定的行为。
四、畅通抢救绿色通道，规范孕妇系统管理
为了全面贯彻落实上级要求，以提高助产机构医疗质量、确保助产机构医疗安全为目标，切实保障母婴安全。加强对助产技术人员的医疗质量和医疗安全意识教育，规范妇产科技术操作规程和孕产妇管理水平。对前来我院产检及分娩的孕产妇进行建卡立册，填写孕产妇系统管理保健手册，按要求规范开展产前检查、高危孕妇筛查与管理，建立产科抢救绿色通道，具有母婴急救能力。特别对高危孕产妇，全部进行了管理、监测和追踪，把保健手册的填写纳入质量检查当中，严格控制错漏填写和不规范现象。加强业务学习，提高系统管理质量，普及了新法接生，消灭了新生儿破伤风，提高了住院分娩率，加强高危妊娠的管理、监测和追踪。使所有高危产妇全部住院分娩，尤其是高危孕产妇住院分娩率达98%，实行了高危会诊，转诊制度，提高了产科质量，切实降低了孕产妇和新生儿死亡率。积极做好母乳喂养知识的宣传工作。定期开展孕妇学校的培训，对孕产妇进行耐心宣教，发放孕期保健知识，母乳喂养知识宣传手册，讲授孕期，产褥期保健知识及母乳喂养知识，在门诊候诊区和病房设有健康宣传专栏，宣传妇幼保健知识，在院内设有母乳喂养热线电话，在门诊设有母乳喂养咨询门诊，正确解答母乳喂养知识的咨询。成功实施我院促进母乳喂养的十点措施，使住院期间母乳喂养率达95%以上。建立健全妇幼各项原始登记和报告制度。认真做好妇幼卫生信息统计工作，按时完成各类报表的上报，做到完整、准确、及时。严格管理《出生医学证明》填写登记工作。
五、存在的问题及整改
1、个别医务人员责任心不强，和孕产妇沟通不够艺术，宣教工作做的不够细致，孕产妇保健手册填写的不够认真，各种登记表格记录的不够详细。需要进一步加强医德医风教育，提高服务质量。
2、有些制度如新生儿洗澡制度、新生儿听力筛查制度、产前筛查制度有待于进一步落实和完善，积极按照规范要求做好此项工作。
3、产前检查和产后访视工作有待加强。
4、门诊、分娩区硬件建设存在布局不合理、设备简陋，设施还不完善，需要医院整体搬迁后，按照标准进一步改进和完善，逐一落实。
以上是我院自查的工作汇报，根据《标准》的要求，还有一定距离，特别是基础设施等硬件方面差距还较大，需要今后进一步加强管理，提出整改措施，提高对产科工作的重视，增加产科投入，进一步改善、规范产科工作流程，按要求配齐专业技术人员，配齐必要的设施设备，建立健全规章制度和操作规范、流程，以达到标准要求，努力提高我院助产技术医疗质量和安全，提高产科服务能力和安全管理水平，使我院母婴安全工作迈上一个新的阶梯。
医院管理自查报告5
自赤峰市食品药品监督管理局组织召开“关于开展新《医疗器械监督管理条例》宣贯会议”后，按照上级领导的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械，设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强管理、强化责任、增强质量责任意识。
医院首先成立了以主管院长为组长、各分管院长和设备科为成员的医学装备管理委员会和以各科主任为组长科室人员为成员的医疗器械临床使用安全管理小组。把医疗器械、设备管理纳入医院工作的重中之重。新《条例》出台以后，我院又重新建立、完善了一系列医疗器械相关制度，重新修订了《巴林左旗蒙医中医医院医学装备管理办法》，以制度来保障医院临床工作的安全顺利的进行。
二、对医疗器械的采购、验收、入库的自查
为保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了《医学装备采购、验收、入库管理制度》、《大型设备招标采购制度》以及《医学装备档案管理制度》，按照《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定，重新整理了我院的采购验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用，保证医疗器械安全、合法使用。
三、对医疗器械库房存储条件的自查
为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房，手术室库房，还有各科库房进行了检查，包括储存的温度，湿度和周围环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织专门人员做好医疗器械日常维护工作。
四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械）
植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众使用植入类器械安全、有效性，本院特制订了《植入性医疗器械购进管理制度》。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，按照相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等审查制度，详细记录产品信息，所有信息应当归入患者的病例档案进行管理。
五、对过期、失效、破损、淘汰的医疗器械自查
防止不合格医疗器械进入临床，对患者造成人身伤害，我院加强了对过期，失效，无菌医疗器械出现漏气、破损管理，并做了《医疗器械销毁记录》。争取做到及时销毁，避免不合格产品的使用。已达到报废标准的医疗器械我院制定了《资产处置与措施》，根据相关法律做好资产处置工作。
六、对可疑不良反应事件的医疗器械的检测管理
加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了《医疗器械不良事件报告制度》。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报医疗器械监督管理部门。
七、对医学装备的维修、维护与售后服务的自查
为了使医疗设备处于安全使用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了《医疗设备保养与维修制度》，按照规定制作了《医疗器械维修维护保养记录》，对设备的故障原因、需要更换的配件，维修后的状态都有记录。第三方维修服务机构我院也做了相关规定，要求第三方维修需要提供该企业的相关资质，维修更换的关键部件或软件应当与原医疗器械技术参数相一致。维修后的医疗器械技术指标和安全指标应当符合经评审或备案的产品要求，并提供由检验机构出具的检验报告。我院还对急救类医疗设备做了《急救、生命支持类医疗设备检查记录》，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。
八、自查中存在的问题和需要改进的地方
经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能及时销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有对药品性体外诊断试剂的管理不到位，这些问题将作为我院工作重点。
九、我院今后医疗器械工作重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件的发生，保证广大患者的使用医疗器械安全，今后我们打算：
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
医院管理自查报告6
关于学习各项医疗法律法规自查报告
为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如下：
一、 医疗质量、安全管理基本情况
（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。
（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。
（四）在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（五）根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
二、切实加强护理安全质量教育
（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。
（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。
（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。
（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。
（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。
（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。
三、存在的不足
（一）对各项规章制度的落实有些不到位。
（二）病历书写及护理文书存在缺陷。
（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。
（四）护理管理方面有待改进。
四、具体的整改措施
（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。
（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。
（二）加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。
（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。
（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。
（五）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。
医院管理自查报告7
纠正医疗服务中不正之风、治理商业贿赂工作，是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府反腐倡廉的一项重要任务。我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，切断可能发生的商业贿赂链条。现将我科自查报告如下：
首先，我科多次在晨会上组织学习了党中央、国务院、省委省政府、市委市政府和我院有关纠正医疗服务中不正之风文件精神，通过组织观看电教片及治理商业贿赂专题图片展等方式进行警示教育。同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于纠正医疗服务中不正之风的要求。
其次，通过学习，认真总结，我们认为医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性：一是商业贿赂背离了市场经济运行规则，破坏了正常的市场交易秩序。二是商业贿赂增加了交易成本，损害了广大医药消费者和经营者的合法权益。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床。
最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠牢筑拒腐防变的思想防线，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自己。
通过前面一阶段的自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识偏差。一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算：
1、进一步提高思想认识。结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣存在侥幸心理，其后果是严重的。无论谁收受回扣，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。
2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。引导广大医务人员英雄模范人物以及身边优秀医务人员的先进事迹，牢记“八荣八耻”，树立正确的人生观、价值观和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使广大医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。
3、认真开展自查自纠。组织全科干部职工认真检查收受红包、回扣、赞助等方面的问题，一旦发现问题报组织进一步处理。严格规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。规范特殊用药，特殊耗材的使用。严格执行医患沟通和谈话制度，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方可使用。
医院管理自查报告8
机关作风整顿活动开展以来，我科根据办公室整顿机关作风领导小组的部署和安排，对照目标要求找差距，坚持边学边查边整边改，现将自查情况报告如下：
一、存在的问题
xxx是为办公室正常运转提供财力物质保障的后勤部门。总体看，我们能够忠于职守、清正廉洁、兢兢业业、扎实工作，在为领导服务、为机关服务等方面，有效发挥了职能职责。但与xx改进机关的要求相比还有一定差距。主要表现在：
1、政治学习欠深入。xxx是为机关内部管理服务的，总认为只要学习好财务管理的业务和有关法律、法规知识就行了。对政治理论学习抓得不够紧，基本上是上面有要求就学一下，学习活动一结束就搁置起来。尤其是对邓小平理论、三个重要代表、科学发展观理论的学习欠系统、欠深入，理解得不够，掌握得不透。
2、工作开展欠主动。一直以来，人员少、任务重的矛盾比较突出。在科室工作开展中，基本上是领导、同志们有什么安排和要求就做什么，满足于“有求必应”，而在主动
为大家设身处地服务方面做得不够，不能想他人之所想，急他人之所急。
二、整改措施
1、进一步加强学习，提高理论水平。在继续加强业务学习的同时，抓好政治学习。深刻学习领会邓小平、江泽民、胡锦涛等党和国家领导人的重要讲话和重大论述精神，着重选择一些重要篇目加强学习，真学、真懂、真信、真行，成为指导我们工作开展的强大思想理论武器。
2、进一步改进作风，提高服务效能。立足搞好服务协调，认真履行职责，不断改进工作措施，提高服务效率，着眼办公室工作整体和全局部署、开展科室工作，增强前瞻性、主动性，为办公室各项工作协调有序运转尽应有之责。
3、进一步强化管理，提高工作水平。积极加强内部管理，按时上下班，树立良好的外在形象。抓好资金组织，搞好经费保障。严格财务制度，依法依规管理各项经费，确保资金合法、合规、合理使用。
三、科室人员基本评价
1、关于xx同事的基本评价。
政治立场坚定，思想素质好，对待工作认真负责，业务熟练，作风正派。团结同志，关心他人，协作精神强。
不足之处：政治理论学习欠主动，工作方式方法创新不够。
2、关于xx同事的基本评价。
政治思想素质好，工作踏实认真，有着良好的职业操守。业务精干，能独立开展财务管理各项工作。为人真诚，团结同志。
不足之处：学习劲头不强，热情不高。
医院管理自查报告9
自铁西区食品药品监督管理局组织召开“铁西区药品医疗器械质量安全整治动员大会”后，我院积极参与配合，立即组织成立自查小组，对全院的药品医疗器械质量安全情况进行全面摸查，现将自查结果汇报如下：
1.人员管理：我院药品药械工作都由专业技术人员担任，并定期进行医药法律法规及相关制度的培训，确保工作的顺利进行;每年组织直接接触药品药械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。
2.职责管理：我院已建立的管理制度包括：药品药械采购验收制度;药品药械出入库制度;药品不良反应(事件)监测和报告制度;药品调配和复核制度;药品药械保管和养护制度;医护人员岗位责任制度;安全卫生管理制度等。上述各项制度完备、合理、可行，且有相应的执行记录。
3.药品药械购销管理：我院由专业人员分任采购、质量验收等工作;能够从合法生产、经营企业购进药品及医疗器械，并与供货企业签定质量协议，具有合法票据;验收人员能够严格按照制定的出入库验收制度和操作程序验收药品药械，保存有完整的购进验收记录。
4.药局管理：我院设有综合药局，安全卫生，标志醒目;药局划分有相应功能区域，做到药品按剂型分类摆放，整齐有序;局内设有防鼠及防蚊虫设施;药剂人员在调剂处方时能严格审核，按照调剂制度和操作规范进行调配，并按要求每日检查药品，如遇破损或过期药品报由专人统一处理，并仔细登记。
5.药库管理：我院药库分区鲜明合理，药品存放距离适宜，能按要求分类、分剂型在常温下存放药品;管理人员能严格按要求保管药品;药品出库时遵循“先入先出”原则，记录完整。
以上即为我院药品医疗器械质量安全工作的现有情况，在今后的工作中,我们将会进一步完善。
元谋县医药有限责任公司第八门市部，根据元谋县医保中心要求 ，结合年初《定点零售药店服务协议》认真对照量化考核标准，组织本店员工对上半年来履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：
基本情况：我店经营面积80平方米，实现销售任务 万元，其中医保刷卡 万元，目前经营品种3000多种，经营医疗器材 10 多种，保健品 20 多种，药店共有店员2人，其中，从业药师1人，药师协理1人。
自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：
(1)严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及《楚雄州城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》;
(2)认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品;
(3)店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生;
(4)药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品价格政策，做到一价一签，明码标价。
存在问题和薄弱环节：
(1)电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统;
(2)在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实外;
(3)服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够;
(4)对店内设置的医保宣传栏，更换内容不及时。
针对以上存在问题，我们店的整改措施是：
(1)加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法;
(2)提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用;
(3)电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。
(4)及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢!
医院管理自查报告10
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。
医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。 “以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。
建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。B超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。
新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。
制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。
诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。
规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。
加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。
疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高CT影像专业诊断技术水平。
劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前B超，彩超，CT已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。
通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
医院管理自查报告11
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的`医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。
在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠。通过自查我们还存在诸多问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。
⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶手术室、产房建筑设计不够合理。
⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。⑵健全完善制度约束人。
⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。
3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识
培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院牵涉到搬迁、企业改制遗留问题，经营场所不确定等因素，还存在有不足的地方，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院管理自查报告12
我公司遵照湘潭市食品药品监督局文件精神，组织相关人员重点就全公司医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、健全安全监管体系、强化管理责任
公司成立了以负责人为组长，各科各部门经理为成员的安全管理组织把医疗器械安全管理纳入公司工作重中之重。建立完善了一系列医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障零售批发销售的安全。
二、建立器械安全档案，严格管理制度
制定管理制度，对购进的医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入公司。保证入库医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。
三、做好日常的维护保管工作
加强储存器械的质量管理，有专管人员做好器械的日常维护工作。防止不合格医疗器械进入公司，特制订不良事故报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区食品药品监局。
四、为诚信者创造良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒
加大销售、批零问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教育培训，落实责任，安全治理。
五、合法、规范、诚信创建平安医疗器械销售公司
树立“安全第一”的意识，增加公司器械安全项目检查，及时排查医疗器械隐患，监督频次，巩固公司医疗器械安全工作成果，营造药品器械的良好氛围，将公司办成患者满意，同行认可，政府放心的好医疗器械公司.
医院管理自查报告13
依照《武威市中医医院关于开展以“以病人为中心，发挥中医特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，药剂科及时开展了自查自纠工作，就存在的问题制定了持续改进整改措施并逐步予以落实。具体情况汇报如下：
一、自查情况：
3.4.2、20xx年上半年门诊处方中，中药处方占65%，大于60%。标准分值10分，实得分10分
3.4.3、20xx年上半年中药饮片处方数占门诊处方总数的40.21%，大于30%，标准分值10分，实得分10分
5.1.1、有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。标准分值4分，实得分4分
5.1.2、有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。标准分值6分，实得分6分
5.1.3、实行批准文号管理的中药饮片有相应的注册证书复印件。标准分值4分，实得分4分
5.1.4、建有中药饮片验收制度，验收记录完整，每批药品均有入库清单，有退货记录。标准分值4分，实得分4分
5.1.5、建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。标准分值6分，实得分6分
5.2、有295种小包装中药饮片，但没有小包装中药饮片处方。标准分值5分，实得分0分
二、存在问题
现有小包装中药饮片295种，由于配送公司小包装中药饮片生产线尚未建立启动，短缺品种不能补充，目前小包装中药饮片无法正常运行。
三、整改措施
积极与各配送公司沟通协调，尽快解决短缺品种配送问题，制定完善小包装饮片采购目录，争取尽早落实小包装饮片的正常使用。
药剂科
20xx.8.5
医院管理自查报告14
为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展 “三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：
一、 规范执业，规范行医，强化管理。
严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
二、严抓医疗质量，确保医疗安全。
加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进
一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。
认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实。 经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。
医院管理自查报告15
为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：
一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。
2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。
3、抗生素的合理使用。
内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。
外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。
4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。
5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。
综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：
1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。
2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。
3、提高手卫生依从性管理，加强监测。
4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。
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