医疗质量自查报告(合集15篇)
在不断进步的时代,报告使用的频率越来越高,我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。那么,报告到底怎么写才合适呢?下面是小编为大家整理的医疗质量自查报告,欢迎大家分享。
医疗质量自查报告1
根据县医疗质量安全整顿活动的要求,医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下:
一、存在问题
(一)医疗文书方面存在的问题
1、处方
(1)处方的后记内容存在有缺项;
(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;
(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;
(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
(1)病历书写质量存在一定问题,如:书写不及时、不规范、签字不及时,质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整,不规范现象;
(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐;
(3)个别自费用药未签知情同意书;。
(4)在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
(1)填写项目不全,特别是家庭地址存在填写大地址现象;
(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名;
(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后,个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”,同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。
(二)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题:
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施:
(一)加强学习,进一步提高医务人员的业务素质
认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法,学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责,要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任,努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质,应定期组织业务学习、病例讨论,通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能,都能做到对技术精益求精、积极进取,不断提高技术水平。同时,要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动,提高医务人员医德水平和人文修养,将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度,加强医院管理
健全制度强化责任,认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制 2 度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机,进一步完善管理制度,加强医院规范化管理。
(三)加大监督检查力度,保证核心制度的落实
1、加强卫生监督检查力度,切实提升患者就医环境;
2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒;
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平;
4、加强病案质量的'管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转;
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报;
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,对门诊医生设置处方权限,保证制度的落实。提高药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责,确保病人临床用药安全
医院药事会要认真履行职责,严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》,加强培训、监督和管理,以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全,符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作,并按时上报。规范药房建设,及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作,保障临床用药安全。
(五)充分利用现有设备,提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备,要充分利用现有的设备,促进我院医疗水平的进一步提高,以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修,保证正常运转;要操作规范,确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训,督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途,提高临床诊疗水平。在今后工作中,我们将认真对照自查自纠,持续质量改进,与时俱进,开拓创新,加强医疗质量管理,保证医疗安全,不断提升医疗质量和服务品质,更好地为当地人民群众的健康服务。
医疗质量自查报告2
按照20xx年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》([20xx]5号)及《xx省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》(鄂卫计通[20xx]3号)的要求,医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查,现将自查发现的问题汇报如下:
1、医院地理布局设置不科学问题,宜城市中医医院位置处于市内老城区,规模偏小,占地少,医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题,如我院手术室布局不合理,达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设,预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
2、医院综合服务能力弱的问题,市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设,加大经济投入,提升医院整体硬件水平,加强信息化服务建设项目,以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件,开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务,方便广大患者就医。如:医院于20xx年开始中医数字化平台建设(含HIS系统的改造,PACS及LIS系统)已建立。20xx年春开始建立xx省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目,此项目的建立将通过手机微信APP端,微信公众号关注“宜城市中医医院”,实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况,反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施,并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医,实施“科教兴院工程”的发展战略,明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的'考核和奖惩激励制度,各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20xx年12月我院现有xx省重点专科皮肤科,在建xx省重点专科建设科室脑病科,襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科,在建两个:针灸科、肛肠科,上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设,发挥重点专科优势,医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
5、中医药特色建设不显著,安排青年医师进行名老中医师承教育,并制定医院名老中医传承工作计划,并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论,严格执行中医诊疗常规在临床上的应用,提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划,并具体实施,基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措,市卫计局出台了多项有力措施,提高了中医药服务水平,在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下,通过配置诊疗设备和改善就医环境,中医药服务能力得到明显提升,中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势,让群众得到实惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设,加强人才培养和引进,优化人员结构,提高医院整体诊疗水平,壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20xx年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组,由分管科教的副院长牵头,人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员,负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划,制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施,并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度,严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等,规范上级医师的查房内容,发挥上级医师查房的指导作用;努力提高临床医生中医辨证论治水平,加强现代医学诊疗知识的培训与学习,每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论,并及时总结经验教训,提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理,完善质量控制体系,切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训,制定奖惩措施,定期组织考试,要求合格率达100%。严格落实病历书写制度,提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平;规范使用抗菌素,掌握用药指症,严格落实抗菌素的分级管理制度,加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实,并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作,医院在20xx年安排专门人员学习医院感染管理,并调整医院感染监控领导小组,专人负责医院院感管理工作,让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入,按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级,在一年的时间内,逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求;对感染高危险因素进行风险评估,制定防护措施,保障医疗安全,减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面:加强多重耐药菌医院感染控制工作,指导临床合理应用抗菌素,开展耐药菌监测,有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理,对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造,重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理,由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源,使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准,每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查,并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划,加强护理人员的中医药知识培训,要在在入院护理评估单与护理记录中,体现辩证施护,在日常护理工作中,积极开展与推广中医护理技术的应用,医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中,以调动护理人员的积极性。
10、药事管理不断完善。为控制药品费用,减轻群众药品费用负担,坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策,认真落实国家基本药物制度,20xx年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药,药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种,采取停用或限量采购等措施,防止药品的滥用,抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作,加强抗菌药物临床应用整治工作,指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米;中成药调剂室面积120平方米,能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度,采购程序符合相关规定,供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范,严格处方的审核和调剂复核,调剂复核率100%,每剂重量误差在±5%以内。
11、基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施,20xx年我院严格按照项目内容要求,向卫计局提出项目申请,改善我院中医诊疗环境;提高中医药适宜技术水平;配备用于连接基层中医药适宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备,开通中医药适宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设工作顺利实施,我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长,副院长徐善全任副组长,各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作,统筹协调有关事宜,督导落实方案实施,及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实,为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划,做好年度工作总结,组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中医特色专科专病,完善诊断治疗、康复等系列流程,便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术,并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术,根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求,实行一定的奖励措施,通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术,搜集民间单方、验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经验方法,我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药适宜技术推广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式,每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班,分期分批培训中医药人员,充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯,开发民间丰富的中草药资源,以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展,继承和发扬中医药传统文化。
医疗质量自查报告3
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量,严防医疗差错,依法执业,文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组,定期抽查处方、病历,及时反馈相关责任人,对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求,对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度,完善各项管理制度,包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患,挂号时要求出示医疗证及身份证,住院病人住院期间需提交两证复印件,认真查对,严防冒名顶替。严格掌握入院标准,遵循门诊能治疗的',坚决不住院,严格按照标准收治住院,不随意降低住院指针,不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度,组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策,并且进行了考核工作,将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗,我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范,切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费,能用价格低的药品则不用价格高的药品,切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量,住院病人用药不超过3日量,出院病人带药不超过7日量,严禁开大处方、人情方和滥用药物,且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查,坚决杜绝一人医保,全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设,提高服务质量,缩短病人平均住院日,严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度,市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作,对提高一线医疗人员专业知识水平,完善知识结构,更新最新专业动态,均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足,有些医疗设备得不到及时维修或更新,一定程度上影响了相关业务的深入开展,专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳,未能实现全部电子处方,对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象,包括处方格式不合格,门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机,在上级业务主管部门的领导下,严格遵守《医疗机构管理条例》,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗质量自查报告4
按照市食品药品监督管理局的指示和条例规定,在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查,现将具体情况汇报如下:
一、加强管理、强化责任、增强质量责任意识
配备医疗器械质量管理人员,从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业知识,熟悉相关法规,能够履行医疗器械质量管理职责,有效承担本我院医疗器械的质量管理责任,指导、监督并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进,收集与医疗器械使用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等,实施动态管理,并建立档案,督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章,审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质,负责医疗器械的验收、采购及维护维修,检查医疗器械的质量情况,监督处理不合格医疗器械,组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故,组织开展医疗器械不良事件监测及报告工作,建立覆盖质量管理全过程的使用质量管理制度。
二、对医疗器械的采购、验收、入库的自查
为保证购进医疗器械的质量和使用安全,杜绝不合格医疗器械进入,我院建立了《医学装备采购、验收、入库管理制度》、《大型设备招标采购制度》以及《医学装备档案管理制度》,按照《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定,重新整理了我院的采购验收记录,和医疗器械相关资质的档案,并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实,杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用,保证医疗器械安全、合法使用。
三、对医疗器械库房存储条件的自查
为保证在库储存医疗器械的质量,我院对材料库库房,检验科库房以及各科库房进行了检查,包括储存的温度、湿度和周围环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织专门人员做好医疗器械日常维护工作。
四、对三类医疗器械的自查(重点植入性医疗器械)
植入性医疗器械属于高风险医疗器械,为了保证人民群众使用植入类器械安全、有效性,本院特制订了《植入性医疗器械购进管理制度》。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定,对植入性医疗器械所提交的一系列资质,按照相关法律法规的'规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理,建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等审查制度,详细记录产品信息,所有信息归入患者的病例档案进行管理。
五、对可疑不良反应事件的医疗器械的检测管理
加强不合格医疗器械的管理,防止不合格医疗器械进入临床,我院特制定了《医疗器械不良事件报告制度》。如有医疗器械不良事件发生,应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况,并做好记录,迅速上报医疗器械监督管理部门。
六、对医学装备的维修、维护与售后服务的自查
为了使医疗设备处于安全使用状态,以及符合技术要求标准,我院制定了《医疗设备保养与维修制度》,按照规定制作了《医疗器械维修维护保养记录》,对设备的故障原因、需要更换的配件,维修后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了《急救、生命支持类医疗设备检查记录》,要求各科室每天做好急救类设备的检查工作,保证设备处于待用状态。
七、自查中存在的问题和需要改进的地方
经过这一段时间的自查自纠,我院的医疗器械管理变得更加正规化,但是从中也存有一些问题,例如:库房过期、不合格的医疗器械不能及时销毁,库房的分类、分区摆放不合理,还有未对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作。
八、我院今后医疗器械工作重点
切实加强医院医疗器械安全工作,杜绝医疗器械安全事件的发生,保证广大患者的使用医疗器械安全,今后我们打算:
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度,落实相关制度,提高医院医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次,及时排查医疗器械安全隐患,牢固树立“安全第一”意识,定期对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作,提高服务水平。
3、继续与上级部门积极配合,巩固医院医疗器械安全工作取得的成果,共同营造医疗器械的良好氛围,为构建和谐社会做出更大贡献。
医院医疗器械设备管理科
20xx年xx月xx日
医疗质量自查报告5
德阳市卫生局:
为了认真贯彻落实医疗质量安全管理,确保医疗质量安全,进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全,我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求,进行了严格的.自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下:
一、院领导对医疗质量安全非常重视,并成立了由院长任组长,其他班子成员任副组长,相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组,制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核,并召开稽核会议,对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题,给予整改通知,并要求存在的问题科室给予整改情况说明,且要求立即整改。
我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量安全制度,医德医风建设,医疗安全应急处理,进行认真细致检查,对全体医务人员执行岗位职责,医疗核心制度,诊疗标准,病例书写质量及护理操作规范,工作责任心,工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发现个别病例书写不完全规范,医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训,提高全院医务医疗质量安全认识,转变观念;加强领导,统一思想。精心组织,具体落实;严格自查,积极整改。
德阳禾成肝胆病专科医院
xx年3月
医疗质量自查报告6
为提高医疗卫生质量,县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作,是院领导班长和职工之间的桥梁,工作服务对象既面对领导,又面向科室,还直接接触群众,工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质,都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动,我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。
一、办公室督导检查已完成工作汇报如下:
1、医院已开展双休日及节假日门诊。
2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。
3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。
4、建立起医院院务公开制度并组织实施。
5、院务公开的内容符合有关规定,有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。
二、目前存在的问题及整改措施:
1、医院院务公开的各种途径,如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备,院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。
2、医院未设立专门的检查结果查询电话,只有科室电话提供检查结果查询,面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的.检查查询,方便不同人群及时了解检查结果。
贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方,相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求,圆满完成院领导交办的各项任务,使医院办公室工作良性发展,取得新的突破,为医院的发展贡献一份力量。
医疗质量自查报告7
“医疗质量万里行”活动进入组织实施阶段以来,我院医疗质量万里行活动领导小组要求各科室根据《卫生部关于印发的通知》(卫医政发[20xx]44号)和《自治区卫生厅关于印发20xx年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知》(桂卫医[20xx]137号)的部署,全面开展自查自纠活动。各部门、科室从9月份开始对本部门、科室工作进行全面客观的检查,分析医疗质量与安全管理现状,发现本科室存在的质量问题和安全隐患,认真讨论后进行整改落实。
一、叶院长要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“院务公开”及“平安医院创建”四项工作结合起来,在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮,塑造良好的社会形象。9月1日-9月10日,完成了动员宣传工作,9月11日-9月20日,完成了自查自纠工作。通过前一阶段的工作,发现存在许多问题,现总结如下:
(一)依法执业
通过开展医院管理年活动,医院医护人员严格依法执业,目前存在的.问题是检验科工作人员不符合资质,这也是大多数医院存在的共性问题。
(二)就医环境,服务流程。
目前存在的问题是我院就医环境不够完善,尽管医院与以往相比,有了很大进步,但仍存在卫生状况不够好、就医环境有些嘈杂、人性化设施不够完善等问题。门急诊服务、出院服务流程不够完善等问题。
(三)核心制度的落实
医院制定了符合医院实际的11项核心制度,通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握,但仍存在落实不到位的情况:如首诊负责制不能落实,医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实,查房质量不高;疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈,起不到提高年轻医师水平的作用;病历书写质量仍较差,尤其是医疗质量较差的科室,需要持续提高;交接班制度不能很好贯彻,尤其是危重病人不能做到床头交接班等;查对制度常常由于工作量大不能全面落实,造成了医疗安全隐患。
(四)院感控制方面
医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制,通过监测发现的部分问题仍难以解决,如产房的布局存在问题等,手卫生规范的落实不够。
二、改进措施
1、依法执业
要求不符合资质的工作人员2年内取得相应资格,目前工作只能发送描述性报告单,而不能发送诊断性报告,避免安全隐患。
2、改善就医环境,优化服务流程,提高服务水平。贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政
发[20xx]12号),将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点,通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗后结算”模式等,提高服务效率,缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。再者改善医院卫生状况、人性化设施、周边环境。给人民群众提供一个舒适的就医环境。
3、核心制度落实
要求各职能科室每月不定期下到各科室进行督查,尤其是重点科室(如门诊、病房、产房、药房等)、重点环节(病人住院期间的关键时期、质控的关键环节)、重点人员(如新上岗人员),严防医疗安全差错事故。
4、院感方面
加强人员素质培养,购置必要设备,专人负责每月按时检查,包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次,及时整改,严防医院感染发生。
5、加强人员素质培养
以前只重视人员卫生技术水平的培养,通过几起事件教育我们要加强工作人员人文素质教育,“医者仁术”的理念进一步加强;加强重点人员的教育,使之适应现阶段工作需要,加强病历书写规范的进一步落实。
6、加强沟通技巧的培养
医患沟通是医疗活动中十分重要的环节,我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座,强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的
三个环节的沟通,最大限度避免医疗安全隐患;医患沟通要注意技巧及人员的安排,将医患纠纷化解在萌芽状态。
医疗安全无小事,医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度,警钟长鸣,才能杜绝或避免医疗安全事故。要充分意识到医疗安全管理工作的重要性,以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识,以医疗安全为核心,结合医院的实际情况,严谨工作,集思广益,针对医院存在的医疗隐患进行排查,才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。
医院质量万里行活动领导小组对本次自查自纠工作非常重视,在医院中层干部会上叶院长强调,我们能改的要马上改,一时不能改的也要制定整改措施限期整改,在不断的自查和整改中,规范医院科学管理,持续改进医疗质量,切实保障医疗安全,把医院建设推进到一个崭新的层次。
医疗质量自查报告8
为加强我院医疗质量管理,保障医疗安全,结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》,同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机,于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作,现将我院20xx年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下:
一、存在问题
(一)环境卫生问题:
1、室内卫生方面的问题:
(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难,不尽人意;
(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫,如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等;
(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄,随意乱扔垃圾现象突出,给保洁工作带来极大困难;
(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;
(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;
(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
(1)一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;
(2)外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。
(二)消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时;
2、个别科室消毒液更换周期过长;
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;
5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行不严;
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁,每日无监测记录。
(三)医疗文书方面存在的问题
1、处方
(1)处方的后记内容存在有缺项;
(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;
(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;
(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
(1)病历书写质量存在一定问题,如:书写不及时、不规范、签字不及时,质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整,不规范现象;
(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐;
(3)个别自费用药未签知情同意书;。
(4)在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
(1)填写项目不全,特别是家庭地址存在填写大地址现象;
(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名;
(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后,个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”,同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。
(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题:
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施:
(一)加强学习,进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法,学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责,要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任,努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质,应定期组织业务学习、病例讨论,通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能,都能做到对技术精益求精、积极进取,不断提高技术水平。同时,要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动,提高医务人员医德水平和人文修养,将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度,加强医院管理
健全制度强化责任,认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机,进一步完善管理制度,加强医院规范化管理。
(三)加大监督检查力度,保证核心制度的.落实1、加强卫生监督检查力度,切实提升患者就医环境;2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒;
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平;
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转;
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报;
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,对门诊医生设置处方权限,保证制度的落实。提高药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责,确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责,严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》,加强培训、监督和管理,以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全,符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作,并按时上报。规范药房建设,及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作,保障临床用药安全。
(五)满足患者心理需要,密切医患关系,减少医患纠纷的发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗信息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生信任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备,提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备,要充分利用现有的设备,促进我院医疗水平的进一步提高,以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修,保证正常运转;要操作规范,确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训,督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途,提高临床诊疗水平。综合上所述,我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作,取得了一定成绩,但距离行业主管部门的要求还有差距,与兄弟医院相比还有不足,展望未来,任重而道远。在今后工作中,我们将严格以《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本,认真对照自查自纠,持续质量改进,与时俱进,开拓创新,加强医疗质量管理,保证医疗安全,不断提升医疗质量和服务品质,更好地为当地人民群众的健康服务。
医疗质量自查报告9
xx市医保局:
为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神,响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求;现就20xx年度自查结果作如下小结:
在上级部门的正确领导下,我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规,认真执行医保政策。
一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系
自我院成为医保定点医院以来,一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌;在医疗保险局的'正确领导及指导下就,建立健全了各项规章制度及租住机构,成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组,并指定xxx为专职管理人员;同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施,如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度;定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规,公布投诉电话15900000000、医保就医流程和各项收费标准,并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结;高度重视上级领导部门组织的各项医保会议,做到不缺席、不迟到、早退,认真对待医保局布置的各项任务,并按时报送各项数据、报表。
二、医疗保险门诊病历及处方管理
我院自建院以来,一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医;严格执行诊疗护理常规,认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度,强调病历诊断记录完整,对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档;定期组织医生进行业务和职业道德培训,做到对病人负责从病人角度出发,不滥检查、滥用药,针对病人病情,进行合理检查治疗、合理用药;对就诊人员进行仔细的身份验证,杜绝冒名顶替就诊现象;对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定,严格执行医保用药审批制度。
三、医疗保险住院制度
在参保人员住院治疗方面,一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程,认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确,医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改,并向病人提供住院费用清单,认真执行自愿项目告知制度,做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准,将个人负担费用严格控制在30%以内,超医保范围的费用严格控制在15%内。
四、出入院标准
在出入院方面,一是入院方面,严格对入院人员进行仔细的身份验证,坚决杜绝冒名顶替现象,住院期间主动核实是否存在挂床住院现象,做到发现一起制止一起。二是针对病情,做出合理的诊疗方案,充分为患者考虑,不延长或缩短患者的住院时间,不分解服务次数,不分解收费,出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。
五、特殊检查治疗
在特殊检查治疗方面,我院要求医生要针对不同病人的不同病情,做出合理的诊疗方案,如有需要进行特殊检查治疗,需认真、仔细、真实填写申请单,并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。
六、药品使用
在药品的管理和使用方面,一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围,对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目,事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例,坚决杜绝此类事件发生。
医疗质量自查报告10
随着以“提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度、维护群众利益”为主题的各项活动深入开展,全省、全县的“医疗质量专项整治活动”将医疗安全活动推向了高潮,作为承担高风险麻醉工作的我,医疗安全这根弦始终不敢卸下,它是麻醉工作的核心,因为:人的生命只有一次,决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微不足道!借助我院“医疗质量专项整治活动”,本人就如何保障麻醉安全谈一点体会:
麻醉工作是高风险工作,术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点:
1手术少,麻醉人员少,锻炼的机会也少,麻醉技术提高慢;
2急救设备少,参与抢救人员有限;
3急救药品使用率低;
4交通不便,患者病情却瞬息万变,出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。
以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨,而是应该积极主动地想办法,让患者平安地度过麻醉期:
提高麻醉技术水平:
1麻醉技术和麻醉的药物在不断更新,要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术;
2每3-5年短期进修学习一次;
3至少每两年参加一次学术会议,借此机会多与同行们交流和探讨,多向专家教授请教;
4对存在的问题和取得的成绩要及时总结。
预防在先:认真对待术前检查、术前访视和医患沟通,全面掌握病人情况,术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分,对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助:如小儿面罩、各种型号的`气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针,维持时间短的降压药乌拉地尔针,升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针,升压作用较强维持时间较长的间羟胺针,治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录,我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。
把握适应症及操作规范:患者的安全第一,不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应及时转院,与手术医生及患者做好沟通与交流。
寻求帮助:巡回护士掌握抢救药物使用方法,以便快速准确的进行抢救;有预见性地请内科医生参与麻醉;出现问题,及时通知相关人员协助抢救。
“开刀治病,麻醉保命”,一念之差、一点疏忽可能造成不可挽回的损失甚至是终身的遗憾。“不依规矩不成方圆”,每一次的麻醉顺利不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意,对于麻醉过程中每一点点的异常都要认真对待,都要多问几个为什么,从而追根求源,正确判断,正确处理;每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒,应该正确估价自己的能力,不能抱有任何侥幸心理,及时沟通,及时引导患者转诊以确保安全。
医疗质量自查报告11
旗食品药品监督管理局:
为贯彻落实旗食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查,保障人民群众使用医疗器械安全有效,规范药品使用和管理。医院成立了以院长为组长的自查小组,按照西乌旗卫生局印发的《关于切实加强各级医疗机构药品、医疗器械安全管理工作的通知》和《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查,逐一对照,自查小组做了大量细致的自查工作,自查报告如下:
一、 机构、人员与制度:
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构,由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成,明确各级人员和机构的职责。同时,已制定的各项质量管理规章制度作为保障,并认真组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理使用抗菌药物监督指导小组等。
我院害建立了继续教育培训计划,重点培训了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》《医疗器械监督管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规、民族药品及医疗基本理
论和旗卫生局印发的'关于加强药品、医疗器械监督管理、存放保存、使用方面的规范性文件等来提高人员素质,进一步规范了药品、医疗器械从采购、验收入库以及存放保管到使用等所有环节,严格按照规定进行。对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检,并建立健康档案,确保药品使用过程中安全有效。
二、 采购与验收:
严格按照上级卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行,严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、 落实规范药房管理制度:
严格按照规范药房的标准,对全院的蒙西药房、药库进行管理。
四、 药品储存与养护:
仓库分为药品库、医疗器械库,各库均分合格区、待验区、不合格区,各区按规定实行色标管理,即合格区为绿色,待验、退货区为黄色,不合格区为红色。在验收合格后,严格按照药品储存、养护制度对药品专库,分类存放,根据药品储存条件和要求储存于相应的库区,药品按批号、有效期集中堆放,按批号及效期远近依次或分开堆码,对近效期药品每月填报效期表。
五、 药品的调配:
药剂人员调配药品时,必须凭注册的执业医师开具的处方进行,非经医师开具处方不得调配药品,药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配,发放应当遵循“先产先出”,“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、 不良反应监测:
建立药品不良反应监测管理小组,指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作,建立和保存药品不良反应监测档案,主动收集药品不良反应,通过国家药品不良反应监测信息网络报告,报告内容应当真实、完整、准确。
七、 特殊药品:
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施,实行双人双锁,帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装,并有专用验收记录,退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁,销毁记录应符合要。
八、 检查中发现的问题:
通过自查小组对医院使用药品各个环节,质量管理工作进行自查,从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查,基本上能达到药品使用质量管理规要求,但也发现了些不足之处,药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方,卫生较差,药品排列不整齐,排序不够规范,分区不够明显,书写记录不够详细等不足之处。责令各科室相关人员务必按制度认真整改,并落实到人。
九、 整改情况:
我院在自查与互查的基础上分别整改了以下几个问题:
1、制订了易混淆药品的制度与标识,并贴在了分类出来的易混淆药品旁边。
2、制订了以民族医药为主的在职教育培训制度及培训计划。
3、制订了医疗器械进货检验记录制度。
4、制订了医疗器械不良事件监测制度。
5、加强了大型医疗设备的养护与保养。补写了医疗器械检查、养护及相关记录,并且将长期执行。
6、加强了不良反应和医疗器械不良事件监测工作。
在实际工作与实施中,可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题,望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中,一定再接再厉,把我院的药事工作做得更好,保障人民群众的用药安全。
医疗质量自查报告12
接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后,本院领导高度重视,组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》;严格按照方案进行了自查自纠。
现将自查自纠结果总结如下:
1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。
2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》,无过期不校验的情况。
3、我院妇产科人员6名,均有《母婴保健技术考核合格证书》,两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》,其中两名妇产科主治医师。
4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度(桂卫基妇20xx 58号)》规定,制定了产科衣服服务管理制定:产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等,并认真的落实了以上各项制定。
5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求,制定了本院医生,护士的相关职责。
6、关于新生儿疾病筛查的`开展效果不明显,未达到方案规定的筛查率,这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。
7、认真检查了产房的各项设施,都处于功能状态,急救药品无过期现象,杜绝安全隐患。
8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项,书写不够规范的现象,要求医护人员要加强理论学习,力求提高医疗技术水平。
9、产科相关登记,还存在一些漏项,漏登等情况,要认真落实整改。
我们将以这次的清理整顿行动为契机,强化相关的规章制度,防范医疗风险,提高产科管理水平和服务质量,促进本院产科持续健康发展。
医疗质量自查报告13
根据医疗质量安全整顿工作整改要求,我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下:
一、存在问题:
(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理,住院患者细菌培养率及药敏实验率低,存在标本采集时机不对等问题。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐,过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。
3、病历病程未及时打印,有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。
4、个别医务人员的服务意识不强,工作中时有“生冷硬”现象,医疗风险意识差,法律意识淡薄,医患沟通技巧不够,对医疗风险估计不足,造成医患沟通不够到位。
5、专业技术水平有待进一步提高,不能很好的满足病人的需求,急救技能尚需要进一步演练。
6、科室管理不够,问题发现后不能经常性督促整改和落实,造成问题长期存在。
(四)检验科存在的问题:
1、标本质量情况:大部分标本合理,不合理标本有拒收记录。存在问题:与临床沟通不充分,要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控,对失控点有失控原因分析,失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题,失控分析记录不及时。
3、检验科传染病报告自查:符合网报传染病项目,一经确诊,及时记录并反馈临床医生,上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题,出现无临床医生反馈签字的个别现象。
4、输血管理:临床用血自查,大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格,其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题,偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。
5、血液发出后,受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天,并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题,偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。
(五)感控科存在问题:
1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差,手卫生观念有待加强。
3、院内感染控制细节做得不够。
4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。
二、下一步整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的.考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准,以制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。
(三)进一步加强医院感染的监控。
1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
2、明确各自岗位职责,责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划,加强培训,提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂,并使用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限,还存在很多不足,医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。
(四)、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗生素。
(五)、对于检验科的整改措施:
1、标本质量情况:以表格形式按季度反馈临床相关标本质量,从而促进分析前质量控制的改进。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控:加强当班人员质控分析管理。
3、检验科传染病报告自查:加强管理,提高负责人的责任心。
4、输血管理:加强与临床沟通,敦促临床及时反馈。
5、血液发出后,受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天,并记录:加强管理,提高工作人员自觉性。完善各项记录。
(六)进一步加强科内职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求,对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立根在群众,服务在一线,立志做一个医德高尚,受老百姓尊敬的医务工作者,真正树立起“以人为本,以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
(七)继续加强医患沟通技巧训练,针对病人入院时,医学干预时,病人呼叫时,手术时,特殊检查时,病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练,以增进医患理解,减少医疗纠纷的发生,同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告14
为进一步提高医疗质量,保障医疗安全,按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求,20xx年9月,我局组织医疗、护理、院感专家,采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下:
一、已开展的工作
区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查,制定专刊通报检查结果,并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况,取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作,对预防医患纠纷发生起到积极作用。
二、存在问题
(一)病历质量及管理
1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象,甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。
2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范,缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视,异常结果没有分析、处理记录;病程记录中夹带英文缩写如:kcl。
3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高,上级医师查房记录流于形式,缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析,缺乏指导意义;术前讨论流于形式,没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论;医患沟通流于形式,对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化,没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通,病情的沟通不透彻、不清晰明了。
4.拷贝现象普遍存在。如:上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同,有大篇幅拷贝现象;转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同,有拷贝现象;
5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(二)核心制度的.落实
1.交接班记录不及时、不完整,甚至交接记录空白。
2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。
3.三级查房记录过于简单,缺乏分析,指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面,对病人管理存在缺陷,安全意识淡薄。
4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析,没有上级医师查房记录,没有治疗后的复查、处理记录,诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义,对“危急值”不够重视。
(三)医院感染管理
医务人员手卫生依从性执行效果不理想,少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。
(四)医疗质量监督管理
未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈,职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动,对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。
三、下一步工作建议
(一)提高认识,完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织,院长是医疗安全工作的第一责任人,临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人,要切实提高对医疗质量工作重要性的认识,强化内部监督管理,充分调动科室管理责任人的积极主动性,将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度,做到层级管理,责、权明确,严格考覈,使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。
(二)强化质量控制措施,加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训,做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度,人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能,人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度,完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度,并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标,制定考覈细则,形成不定期检查和定期考覈的工作机制。
(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用,形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法,将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩,奖优罚劣。
各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷,举一反三,认真梳理,深究根源,制定切实可行的整改方案和措施,明确职责分工,落实目标任务,不断提高医疗质量和服务水平,更好地为羣众健康服务。
医疗质量自查报告15
为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检 查,保障人民群众使用医疗器械安全有效,规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组,按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查,逐一对照,自查小组做了大量细致的自查工作,自查报告如下:
一、机构、人员与制度:
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构,由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成,明确各级人员和机构的职责。同时,已制定的各项质量管理制度,建立了继续教育培训计划,提高人员素质,对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检,并建立健康档案,确保药品使用过程中安全有效。
二、采购与验收:
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行,严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、落实规范药房管理制度:
严格按照规范药房的标准,对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。
四、药品储存与养护:
仓库分为药品库、医疗器械库,各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区,各区按规定实行色标管理,即合格区为绿色,待验、退货区为黄色,不合格区为红色。在验收合格后,严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放,根据药品储存条件和要求储存于相应的库区,将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放,易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放,按批号及效期远近依次或分开堆码,对近效期药品每月填报效期表。
五、药品的调配:
药剂人员调配药品时,必须凭注册的执业医师开具的处方进行,非经医师开具处方不得调配药品,药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配,发放应当遵循“先产先出”,“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、不良反应监测:
建立药品不良反应监测管理小组,指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作,建立和保存药品不良反应监测档案,主动收集药品不良反应,通过国家药品不良反应监测信息网络报告,报告内容应当真实、完整、准确。
七、特殊药品:
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施,实行双人双锁,帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装,并有专用验收记录,退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁,销毁记录应符合要。
八、检查中发现的'问题:
通过自查小组对医院使用药品各个环节,质量管理工作进行自查,从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查,基本上能达到药品使用质量管理规要求,但也发现了些不足之处,药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方,卫生较差,药品排列不整齐,排序不够规范,分区不够明显,书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改,并落实到人。
在实际工作与实施中,可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题,望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中,一定再接再厉,把我院的药事工作做得更好,保障人民群众的用药安全。
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