院感自查报告

时间：2024-06-26 12:38:56 自查报告我要投稿

院感自查报告精选[15篇]

　　随着社会不断地进步，报告的用途越来越大，报告中提到的所有信息应该是准确无误的。其实写报告并没有想象中那么难，下面是小编收集整理的院感自查报告，希望能够帮助到大家。

院感自查报告精选[15篇]

院感自查报告1

　　根据《关于做好年度食品安全考核工作的通知》（xxx食安办﹝20xx﹞30号）、20xx年度xxx区区级主要监管部门食品安全考核评分细则的要求，对我分局在食品生产加工环节的食品安全监管工作展开自查自评，现将情况汇报如下：

　　一、组织领导（项目标准分5分，自评分5分）

　　由xxx副局长分管我分局食品安全监督管理科工作，并明确三名工作人员全面履行食品生产加工环节的食品安全监管职责。建立健全食品安全工作制度，制订切实有效的年度工作计划，并按计划严格落实执行。完善食品生产加工领域质量安全风险预警及应急处理机制，提高应急反应能力。全年未出现省质监局认定的重大和特别重大食品安全事故，也未发生市质监局认定的Ⅳ类（及）以上的食品安全风险事故。

　　二、食品安全整顿工作（项目标准分15分，自评分15分）为巩固省级食品安全示范区创建成果，按照《xxx区食品安全整顿工作实施方案》的要求，形成了本局的食品安全整顿工作计划。通过集中整治，使辖区内食品生产企业主体责任得到有效落实，食品生产加工领域诚信体系建设取得突破，建立起桶装饮用水行业质量安全诚信体系，食品生产企业的现场巡查和监督抽查工作得到完善和强化。及时向xxx（街道）通报辖区内食品安全监管情况。

　　三、食品加工小作坊（项目标准分10分，自评分10分）根据食安办的工作考核要求，完成本部门职能范围内的目标任务。进一步深化食品加工小作坊整规工作，形成食品加工小作坊长效监管机制，完善食品加工小作坊的`巡查、抽检计划，保证被“保留规范”的食品加工小作坊100%达到要求，并通过“典型示范、龙头带动”等模式，推动全区食品加工小作坊提升取证工作的开展。

　　四、食品安全市场准入（项目标准分15分，自评分15分）积极推进食品质量安全市场准确入制度。全区xx家食品生产加工企业100%获得食品生产许可证，x家食品用塑料包装容器工具等制品企业x家获得生产许可证，x家通过生产许可证现场审查。辖区内食品添加剂生产、使用申报率达100%。

　　五、“打非”专项整治工作（项目标准分15分，自评分15分）

　　根据《xxx省打击非法食用物质和滥用食品添加剂整顿工作实施方案》的要求，加大对辖区内食品添加剂、食品添加剂使用单位的巡查监管力度，结合企业主体责任落实工作，督促企业建立并严格执行食品添加剂进货查验、存储保管、领用、使用备案等制度。共出动巡查人员401人次，检查企业161家次。

　　六、特色工作（项目标准分10分，自评分10分）

　　针对我区饮用水企业在产品标准新增“xxx”强制性指标后

　　产品出现质量波动、合格率降低的现状，分局走访企业、咨询专家，开展了《xxx研究与应用》的课题，抽取xx批次样本进行检验、分析后，初步得到了xx的使用区间，既帮助企业解决了技术难题，也将产品隐患消灭在萌芽中。从今年的省定检、市专项等监督抽查中，xxx饮用水企业因为运用了课题的成果，在xxx的指标上100%合格。

　　七、食安办交办工作（项目标准分10分，自评分10分）积极配合区食安办做好食品安全暗查暗访工作，并将问题处理结果反馈给区食安办。按计划完成年度定量检测任务，全年本局共监督抽查产品61批次，实物合格率达到95.8%，并将结果输入电子系统内。

　　八、满意度调查（项目标准分10分，自评分10分）评分结果详见市政府消费者满意度调查数据。

　　九、宣传教育（项目标准分10分，自评分10分）

　　及时上报部门食品安全预警信息、食品安全工作信息、食品安全工作报表。按职能分工做好食品安全的宣传、教育和培训工作。全年共开展宣传活动5次，分发宣传资料8000余份，食品信息达到27分。

　　十、加分项目（自评加分2分）

　　作为我区食品安全讲师团成员之一，进社区开展食品安全知识讲座4次，加2分。

　　以上是xxx质监分局对照《20xx年度xxx区区级主要监管部门

　　食品安全考核评分细则》开展的自查自评。项目标准分100分，附加分2分，最终自评得分102分，特此报告。盼上级部门对xxx质监分局的食品质量安全监督工作进行考核验收。

院感自查报告2

　　在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：

　　一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

　　二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的'手消毒液。

　　七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。

　　但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

　　20xx年1月05日

院感自查报告3

　　根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

　　一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的`管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

　　八、存在的问题

　　部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉，重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

　　九整改措施

　　1按计划对医务人员进行院感知识的培训，熟悉掌握职业暴露后的处理流程。 2派人到上级医院进修，争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来。 3申请设置医疗废物焚烧炉。 4加强医院污水处理系统的管理。

　　那良中心卫生院感控管理科

　　二0xx年四月十一日

院感自查报告4

　　一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

　　二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关联合举行。

　　三、护理病例讨论要求

　　1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

　　2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的'问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

　　四、护理病例讨论重点

　　1、重大抢救、特殊病例；根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

　　2、讨论疑难、死亡病例；结合病人情况，总结病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

　　3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中

院感自查报告5

　　根据《鄂卫办通（2012）420》号文关于开展基本公共卫生服务项目自查的通知，按照县卫生局的统一部署我院认真贯彻落实上级的有关规定，结合我镇的实际情况，现将我镇2012年基本公共卫生工作自查情况报告如下：

　　一、项目工作完成情况

　　1、预防接种

　　XX卫生院预防接种门诊1-10月常规免疫每种疫苗接种情况分别统计如下：卡介苗接种34人次，乙肝疫苗接种276人次，脊灰接种356人次，百白破接种322人次，A群流脑接种286人次，麻风接种301人次，麻腮风接种112人次，甲肝疫苗接种131人次，乙脑疫苗接种2134人次，A+C流脑接种87人次。二类疫苗接种分别统计如下：安儿宝接种241 份，水痘疫苗接种143份，狂犬疫苗接种115份，接种狂免0支,均符合新农合报销。

　　2、老年人保健

　　我镇60岁以上老年人共 3526 人，体检管理1834 人次，查血糖、血压1834 人次，查出高血压282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导与宣传3 次。

　　3、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，2012年已确诊高血压308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期进行随访，及时进行网络录入。

　　4、重性精神疾病管理

　　对辖区重性精神疾病患者进行登记管理243人；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行随访和康复指导。

　　5、传染病防治

　　（1）强化传染病疫情报告和管理：成立了传染病疫情领导小组，建立健全传染病疫情报告制度，每天进行门诊日志收集和传染病疫情报告，落实到人，门诊日志发现漏登或漏报一人扣20元，1-10月共及时准确报告传染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。

　　（2）突发公共卫生事件的管理：成立了以院长为组长的领导小组，并制定了完善的突发公共卫生事件应急处理预案，做到早发现、早报告、早处理、早控制的有效公共卫生事件应急处理。

　　6、艾滋病预防控制

　　（1）进一步加强艾滋病宣传教育力度，持续开展大众宣传教育，深入普及防艾知识。营造关爱艾滋病病毒感染者及病人和积极参与支持艾滋病防治的良好社会环境。做到每年宣传防治艾滋病防治知识和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“国际禁毒日”、“国际献血日”等节日期间连续宣传不少于1周；实用、有效、针对性强的.宣传卡、页进村入户到人；不断加强公共场所和乡村宣传教育；巩固各级各类学校防治艾滋病健康教育工作，中小学学校组织开展艾滋病防治健康教育活动。

　　（2）加大安全套推广使用力度。

　　（3）全面开展对婚姻登记人群和孕妇的艾滋病检测工作。

　　二、存在的主要问题：

　　我镇基本公共卫生服务工作从总体上已经完成了今年任务，但从自查情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

　　1.组织功能发挥不到位。公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，特别是村级公共卫生工作依然认识不到位，工作配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

　　2.措施不够扎实。虽然公卫站和各村都比较积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别村的工作流于形式，对村卫生室的指导力度不够，很难起到有效的指导和督导作用。

　　3.工作力度有待加强。从检查中发现少数村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查、管理开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比例不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然检查项目增加了，但是，老百姓仍然不满意；三是健康教育讲座的次数不够，健康教育内容和形式单一；四是儿保、妇保、卫生监督协管工作要进一步加强村卫生室的管理与指导。

　　三、下一步工作计划（1）健全工作机制，强化工作职责。加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。

　　（2）加强业务指导，完善考核制度，召开乡村医生会议。做好业务指导工作，提高档案资料的质量.对项目实施责任人进行考核，考核结果要与经费补助挂钩。

　　（3）改变工作观念、改善工作作风，积极主动地为居民提供优质服务。

　　XX卫生院

　　2012年12月

院感自查报告6

　　按照桂卫医【20xx】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组：

　　在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

　　⑵部分科室消毒硬件配备不全。

　　⑶院内感染控制制度不全面。

　　⑷院内感染控制细节做得不够。

　　⑸院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　⑴建立组织明确职责，责任到人。

　　⑵健全完善制度约束人。

　　⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

　　⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

　　⑸开展室内室外卫生大清扫。

　　⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的'基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台

　　小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；

　　初洗与精洗分开；

　　未灭菌与已灭菌物品分开；

　　在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

　　五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　20xx年xx月xx日

院感自查报告7

东昌府区卫生局：

　　按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　　一、自查结果：

　　医院感染工作的目的'在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

　　2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

　　并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　　5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

　　6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

　　二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

　　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

　　原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

　　2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

　　三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

　　1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换

　　药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

　　4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

　　6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

　　聊城仁爱医院

　　2013-8-13

院感自查报告8

/******卫生局：

　　我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　　一、自查结果：

　　医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

　　2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、

　　产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的.痕迹资料。

　　5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

　　6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

　　通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

　　二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

　　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

　　原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

　　2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

　　原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。

　　3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

　　原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

　　三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

　　2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　　3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消

　　毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

　　4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

　　6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

　　******人民医院

院感自查报告9

　　医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度，关系到潜在医疗纠纷，我科就以往医疗安全进行自查，总结如下：

　　一、检查的内容：

　　1.各呼吸机，心电监护，除颤仪等大型仪器及抢救设备运行情况；

　　2.各项核心制度落实的情况；

　　3.医生的业务操作水平、与患者及家属谈话沟通的情况；

　　4.各危急重症的处理及抢救反应能力；

　　5.无菌操作及院感相关情况；

　　6.三基考试；

　　7.各消防设施的检查及使用情况；

　　二、存在的问题：

　　1.个别心电监护仪存在传导不良，无法正确显示心电波形，如患者突发恶性心律失常，无法在第一时间报告处理，有潜在医疗风险。

　　2.医生交接班制度存在有接班医生迟到情况。在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。各危急值报告缺乏记录。

　　3.在ICU常用的诊疗操作中，个别医生技术水平不熟练，在医患沟通方面，人员的意识还不够，沟通准确度不到位等情况出现。

　　4.各危急重症的处理及抢救反应能力科内人员基本掌握，但不熟练。

　　5.三基考试虽然都达标，但了解到大家掌握的基础知识不全面，仅局限于能解决我科常见病、多发病的诊断。

　　6.各消防设施无专员定期检查及某些设施不会使用。

　　三、整改措施：

　　1.及时上报设备科，向维护部门申报维修，同时加强维护和定期检修。

　　2.加强法律、法规，岗位职责和核心制度内容的掌握，随时抽考，与奖金挂钩。

　　3.定期开展ICU常见诊疗操作学习，加强医生的医患沟通知识的培训、提高医务人员的沟通技能，了解医患沟通谈话的'重要性，加强监督，有效地规避医疗风险。

　　4.定期开展学习各项危急重症的诊断及处理与抢救技术。

　　5.加强业务知识的培训，拓展知识范围，更新知识，提高科内工作人员的工作水平。

　　6.定期检查科内的各项消防安全设施及学习各项设施的使用与突发情况的应急预案。

　　ICU

　　20xx年3月20

院感自查报告10

　　按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄。

　　（2）部分科室消毒硬件配备不全。

　　（3）院内感染控制制度不全面。

　　（4）院内感染控制细节做得不够。

　　（5）院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　（1）建立组织明确职责，责任到人。

　　（2）健全完善制度约束人。

　　（3）安装紫外线灯管，配置消毒液等。

　　（4）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

　　（5）开展室内室外卫生大清扫。

　　（6）做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的'管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。

　　三分开：污物回收物与发放净物分开。

　　初洗与精洗分开。

　　未灭菌与已灭菌物品分开。

　　在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

　　五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

　　1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的'问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

　　2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

　　3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

　　4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

　　六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

　　在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。

　　七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

院感自查报告11

　　为预防院内感染事件暴发，检验科深刻自查，有如下问题：

　　一、手卫生重视不够。

　　二、消毒隔离制度执行力度不够。

　　三、科室工作人员自我防范意识差。

　　针对以上问题，检验科做出如下表态：

　　一、加强医院感染管理知识的培训。

　　科室每月组织业务学xx，以医院感染管理规范(试行)、消毒技术规范、医院感染管理知识等为主要内容，制定具体培训计划，对全科人员采取针对性的培训，对新上岗人员进行岗前培训、考试合格后才能上岗，提高检验人员的院感意识和无菌观念，使消毒隔离工作常规化、制度化地开展，最大限度地控制检验科内的医源性感染，保障科室工作人员的'安全和身体健康。

　　二、加强日常工作的管理。

　　1.重视手卫生检验科的工作人员每天与患者以及患者的血液、尿液、粪便、体液、分泌物、排泄物和机体组织直接接触，是交叉感染的的重要传播媒介，手卫生是医院感染的高危区域和重点监控的科室。因此。要组织培训工作人员正确洗手法，通过培训使其意识到洗手是预防感染传播的最经济、最有效的措施，有报道仅洗手与手消毒这一项措施可使医院感染率下降50%。洗手的方法：工作前、工作后或检验同类标本后再检验另一类标本前，均需用肥皂水洗手23分钟，搓手使泡沫布满手背手掌及指间至少10秒，再用流动水冲洗。若手上有伤口应戴手套接触标本。

　　2.做好实验室消毒隔离工作

　　(1)采血人员操作时穿戴整齐，戴口罩、帽子、穿工作裤，采血人员每采一人后就要用快速手消毒剂擦拭2min，再给另一人采血，并做到一人一巾一带。

　　(2)每天操作前用500ragL含氯消毒液擦拭操作台，拖地。房间每天紫外线照射2次，每周五用无水乙醇擦拭灯管，每半年监测1次灯管效果，定期做空气培养，空气中细菌总数小于或等于200cfum。达到消毒规范要求。

　　(3)一次性采血管、采血针设专人管理，专柜存放，房间应保持通风、干燥、定期紫外线空气消毒。

　　(4)检验报告单出科前用紫外线灯双面照射。

　　(5)生活垃圾和医疗垃圾严格按照消毒技术管理规范进行处理。

　　三、强化检验人员自我防范意识。

　　检验科人员要自觉遵守各项规章制度，在操作中戴防护手套、口罩，对有潜在感染性的血液、体液等物品在操作时要穿隔离衣，戴防护眼镜。检验科应将生物安全程序纳入标准操作规范或生物安全手册，工作人员在进入实验室之前要阅读规范，并按照实验室安全规程操作。工作人员发生职业暴露时，及时向实验室负责人汇报并记录。如有条件工作人员应接受必要的免疫接种。必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检验报告，如有问题及时处理。

　　四、加强了医疗废物管理院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

院感自查报告12

　　根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

　　一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动

　　加强科室间的合作及抗菌药物的`使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。

　　库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无

　　菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识

　　从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责

　　加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。

　　强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

　　八、存在的问题

　　部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

　　九、整改措施

　　1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.

　　2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.

　　3申请设置医疗废物焚烧炉.

　　4加强医院污水处理系统的管理.

院感自查报告13

　　根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：

　　一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：

　　1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。

　　2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的'有效性。

　　3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。

　　4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。

　　5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。

　　6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。

　　7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（20xx第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。

　　9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　10、认真落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。

　　11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。

　　三、存在的问题

　　1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；

　　2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。

　　3、医疗垃圾存放地不规范。

　　4、重点部门的布局与流程不规范。

　　四、整改措施

　　1、按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程、提供对手卫生的依从性。

　　2、派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来、

　　3、改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。

　　4稳定重点科室人员、加强其院感知识培训。

院感自查报告14

尊敬的院领导：

　　我们检验科近期对院内感染预防与控制工作流程进行了自查，现将情况汇报如下：

　　1.采血室房屋面积过小（6m2），且与值班室同为一室，极易造成拥挤和交叉感染。很多时候排队采血的病人挤满了楼道，甚至挤满了门诊大厅，秩序混乱，即便增加人力开启临时采血窗口，也经常引发患者不满情绪。

　　2.微生物室与艾滋病筛查实验室（免疫室）没有污物通道，也没有门禁装置。工作人员与标本送检、处理同为一个门进出，不符合控感工作流程。

　　3.血库用房面积过小（不到9 m2），且与生化室同为一室，不符合血库建设标准与控感工作流程，存在极大安全隐患。

　　4.临检室没有设置污物通道，分区不合理（现有状况下很难区分）。

　　针对以上存在的问题，检验科可以通过自身努力，加强院感知识培训，优化工作流程尽量减少交叉污染，但距三级医院评审要求还有很大差距，希望院领导高度重视，予以解决。具体整改建议如下。

　　1.在现有基础上对临检室进行适当改造，设立单独采血室，并对洗手池与拖把池重新改造，以缓解患者拥挤与交叉感染问题。

　　2.血库单独建设，不能与生化室同为一室。

　　3.给微生物及免疫室设立污物窗口，安装门禁装置。

　　4.由于B超室与检验科紧邻，而且等待检查的`患者较多，楼道显得十分拥挤。

　　因此建议将B超室搬迁至住院部一楼，腾出房子作为血库和免疫室使用。

　　以上设想仅供参考，请院领导定夺！

院感自查报告15

　　20xx年妇产科的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科、供应室的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

　　对此我科特制定20xx年工作计划，具体如下：

　　一、主要目标：

　　1、妇产科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

　　2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。

　　3、医院感染漏报率

　　4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；

　　5、医疗废物回收率100%。

　　二、落实措施

　　（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本年度工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每季度对全科医护人员进行医院感染知识培训。

　　1、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

　　2、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

　　3、加强保洁人员、护工的'消毒隔离知识的培训，如保洁人员、护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。