工伤保险哪些不能报销

时间：2022-11-08 18:14:54 工伤保险我要投稿

工伤保险哪些不能报销

　　各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。那么工伤保险哪些不能报销?下面搜集了工伤保险的报销范围，希望能帮到你!

　　一、工伤保险的报销范围

　　(一)按内容分类

　　职工发生工伤后，所享受的待遇按照内容分类，大致分为三大类，第一类是医疗救治期间的待遇；第二类是经济补偿的待遇；第三类是生活保障的长期待遇。

　　所谓医疗救治期间的待遇，应当包括工伤医疗待遇、住院伙食补助待遇和停工留薪待遇三项。工伤医疗待遇是指工伤职工在抢救治疗和康复治疗以及职业病的治疗过程中，个人不提额外要求的，所发生的住院费用和门诊费用不需要个人负担；住院伙食补助待遇是指工伤职工住院治疗工伤期间的伙食费用的补贴；停工留薪期待遇是工伤职工发生工伤停止工作接受治疗期间，继续享受原工资福利的待遇。

　　所谓经济补偿的待遇，是一次性的工伤保险待遇，包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、一次性工亡补助金等。一次性伤残补助金是在职工发生工伤以后，停工留薪期满经过劳动能力鉴定，伤残达到等级的，按照不同的伤残等级享受一次性的伤残待遇；一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金是当工伤职工未达到退休年龄而劳动合同到期或者本人自愿解除劳动关系，因工伤医疗和就业的困难，给予的经济补偿，按照不同的伤残等级享受相应的一次性补偿；一次性工亡补助金和丧葬补助金是职工因工死亡后给予其直系亲属的经济补偿和丧葬费。

　　所谓生活保障的长期待遇，包括伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金三项。伤残津贴是指工伤职工完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力时，由社会保险机构或用人单位按月支付的生活保障待遇。伤残津贴是对工伤职工失去工资收入的替代性补偿。生活护理费是工伤职工在进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动等五项不能自理，经过劳动能力鉴定委员会确认需要护理依赖的，雇用人员护理所需要的费用，所以按月享受生活护理待遇；供养亲属抚恤金是生活来源主要依靠因工死亡职工生前所供养的亲属，按月享受的基本生活待遇。

　　(二)按支付项目分类

　　工伤保险待遇按照支付项目分类，可分为两类，第一类是用人单位支付项目；第二类是工伤保险基金支付项目。由用人单位支付项目有：停工留薪期内的工资福利和生活护理待遇；工伤治疗住院期间的伙食补助费；到医院就医的交通费；伤残达到五至六级工伤职工的伤残津贴；一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。由工伤保险基金支付的项目有：工伤医疗费；工伤康复费；劳动能力鉴定费；一次性伤残补助金；一至四级工伤职工的伤残津贴；生活护理费；配置辅助器具费；供养亲属抚恤金；一次性工亡补助金和丧葬补助金。

　　二、工伤保险待遇有哪些

　　工伤保险待遇由工伤保险基金支付主要部分，包括工伤医疗待遇、伤残待遇、工亡待遇。

　　1.工伤医疗待遇

　　工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

　　(1)工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

　　(2)康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

　　(3)辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

　　2.伤残待遇

　　伤残待遇包括一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费。

　　(1)一次性伤残补助金。职工因工致残被鉴定为一至十级的，按照伤残等级由工伤保险基金一次性支付给本人补助金。一至十级伤残职工一次性补助金的标准分别为24～6个月的本人工资。

　　(2)伤残津贴。职工因工致残被鉴定为一至四级的，由工伤保险基金按月支付伤残津贴。一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

　　(3)生活护理费。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动鉴定委员会确认需要生活护理的，由工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、大部分不能自理或部分不能自理三个等级，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。

　　3.其他待遇

　　其他待遇包括伙食补助、外地就医差旅费、停工留薪待遇等。

　　职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

　　职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

　　停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

　　4.工亡待遇

　　工亡待遇包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。

　　(1)一次性工亡补助金。工亡职工家属可领取一次性工亡补助金，其标准为48～60个月统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由各地政府根据当地经济社会发展水平规定，报省级人民政府备案。

　　(2)丧葬补助金。工伤职工家属可领取专项补助金丧葬补助金，其标准为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

　　(3)供养亲属抚恤金。由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属可领取供养亲属抚恤金，抚恤金按工亡职工本人工资的一定比例按月支付。具体标准是：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%。供养亲属包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

　　一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，只享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。

　　工伤报销标准范围是什么

　　员工在出现工伤事故之后的三天内要将所在单位上报工伤快报(职工康复出院)→凭劳动部门的工伤鉴定、发票、出入院证明、清单填制相应的审批表→工伤、生育科制拨付单→由单位经办人到财务科划款。

　　以下各种发生在劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用，属于工伤医疗费用报销范围：

　　1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

　　2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。

　　3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

　　工伤保险报销程序

　　工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

　　1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。

　　2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。

　　3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。

　　4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。

　　5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

　　1.什么是工伤?

　　答：用人单位30天内提出工伤认定申请——

　　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

　　2.单位不认怎么办?

　　答：有分歧，用人单位承担举证责任——

　　工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

　　工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。社保行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出决定，并书面通知职工或者其近亲属和用人单位。对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的.决定。

　　职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

　　3.哪些情况会导致工伤认定耗时较长?

　　答：认定耗时长有3种情况——

　　一是劳动关系不明确。部分劳动者特别是农村劳动者没有与用人单位签订劳动合同，劳动关系不明确，这就要进行劳动争议仲裁，如对仲裁结论有异议就得到人民法院起诉。

　　二是对工伤认定结论不服。可以依法申请行政复议，也可以向法院提起行政诉讼。

　　三是需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的。在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

　　4.用人单位为啥不愿申请工伤认定?

　　答：很多用人单位不愿意帮助职工认定工伤，一般是出于以下原因——

　　主要是因为这些用人单位没有依法为职工参加工伤保险。按照《工伤保险条例》规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤后，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。工伤保险费应由用人单位按时缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。

　　5.工伤申报为何普遍觉得难?

　　答：有单位故意利用法定程序拖延时间——

　　大家普遍反映工伤申报难，应该是指那些本身就存在很大争议的工伤案件。客观方面，工伤认定是行政执法行为，需按照法定规定完成相关的程序；主观方面，一是有的用人单位(特别是没有参保的单位)不配合，故意利用法定程序拖延时间，给工伤职工增加维权难度。二是一些劳动者法律意识不强，没能与用人单位签订劳动合同，造成维权费时费力。三是没有及时申请工伤认定，造成日后取证困难。有的在法定自事故伤害发生之日起1年内没有提出工伤认定申请，错过了法定时限。

　　6.是否享受了医保待遇就不能申请工伤保险?

　　答：医保报销范围、比例均弱于工伤保险，二者不能相互挤占——

　　发生事故时，很多职工都是走医保程序，而非申请工伤保险。基本医疗保险和工伤保险是我国《社会保险法》中的两个不同的社会保险制度，两项基金不能相互挤占。

　　一是缴费主体不同。基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳；工伤保险由用人单位缴纳。

　　二是针对的对象不同。医保针对的是病，而且有规定的个人自负比例；工伤保险针对的是因工受到事故伤害的人员，或旧伤复发部位，或并发症的医疗费用，而且按规定实报实销。

　　三是享受待遇的条件不同。医保报销范围、报销比例都达不到工伤保险规定的范围和比例。但发生事故伤害后，需进行工伤认定和劳动能力鉴定后才能享受相应的工伤保险待遇。

　　四是享受待遇的标准不同。医保待遇中，个人需按比例承担相应费用，在治疗期间按病假处理。而工伤保险，因工伤发生的费用从工伤保险基金支付的就有9项：治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；到统筹地区以外就医的交通食宿费；安装配置伤残辅助器具所需费用；生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；劳动能力鉴定费。由用人单位支付的有3项：治疗期间，原工资福利待遇不变；五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

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