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代理协议书

时间:2021-07-01 10:49:04 协议书 我要投稿

【精选】代理协议书模板集锦6篇

  随着社会一步步向前发展,越来越多人会去使用协议书,签订签订协议书是最有效的法律依据之一。我们该怎么拟定协议书呢?以下是小编为大家收集的代理协议书6篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

【精选】代理协议书模板集锦6篇

代理协议书 篇1

  甲方:

  股东姓名

  身份证号码

  联系电话

  乙方:_________

  甲乙双方根据中国证券监督委员会《关于向二级市场投资者配售新股有关问题的通知》及深圳、上海交易所的有关规定,经过协商,就甲方委托乙方进行配售新股申购达成如下协议:

  一、甲方同意乙方根据自己深、沪股票流通市值以交易所允许的最高申购额分别向深圳、上海证券交易所申报新股配售。

  二、如同一天有两只或两只以上新股在同一交易所发行。而甲方证券帐户持有上市流通证券市值能申购的限额小于该交易所当日所有发行股票允许的最高申购之和时,甲方必须在T-1(T日为认购日)到乙方处办理选择申购确认手续,否则乙方将按随机顺序依次申购,甲方对此不得有异议。

  三、每次配售后,T+2日由甲方自行到营业部查询中签结果,若中签,甲方同意乙方冻结购新股所需资金并代理购股。若沪深股中签,应于T+3日下午13:00时前存够资金。如甲方未及时存够资金,导致不能购买新股,视为自动放弃。

  四、若甲方同时有数只新股中签,而缴款日甲方资金帐户的资金余额不能全部缴付新股认购款的,甲方须在T+2日到乙方处办理选择缴款的确认手续,否则乙方将按随机顺序依次收款,未缴付新股认购款的新股放弃认购,甲方对此不得有异议。

  五、甲方承诺由于不可预见、不可控制、不可抗力等各项因素,导致不能申报新股配售,乙方不承担任何经济或法律责任。

  六、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,双方共同签字(盖章)后第二天生效。

  七、若深圳交易所和上海交易所新股配售方法改变,本协议自动失效。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________

  代表(签字):_________

  ________年____月_____日

  ________年____月_____日

  签订地点:_____________

  签订地点:_____________

代理协议书 篇2

  甲方(委托方):

  乙方(承运方):

  为了严格执行国家药监部门相关规定,严格规范GSP管理,确保药品物流安全。经过对

  乙方的认定,甲乙双方友好协商,制订以下药品及医疗器械(以下简称药品)运输条款,以便双方共同遵守:

  1、甲方委托乙方将药品在一定期限内送至甲方指定客户的所在地。

  2、乙方应提供道路运输许可证许可证、提货人身份证、驾驶证、行驶证的复印件等,

  供甲方备案。

  3、乙方应在甲方委托后2小时内,按《出货确认单》赴甲方仓库提货,除自然灾害等

  不可抗拒因素外,如因延时提货而为甲方带来经济损失的,甲方视情节严重程度向乙方提出相应经济索赔。

  4、甲方委托运输药品,须提供《出货确认单》(见附录样单一),写明药品名称、规格、

  数量、运输条件、价格及运输目的地等。甲乙双方应尽共同检查药品外观的义务,确保甲方托运的药品外观包装完整,无破损、受潮等问题。确认无误后在甲方的《出货确认单》上签字确认所运输药品数量及质量。如客户收货后提出药品外包装受损等问题,视为乙方运输途中产生的问题,由乙方最终承担损害赔偿责任。损害赔偿以所托运货品的货值为限,具体计算以甲方提供的药品价值票据为准。

  5、乙方运输药品应当使用封闭式货物运输工具,且在运输药品过程中,运载工具应当

  保持密闭。

  6、乙方应严格按照药品外包装箱上图示方法进行搬运、存储、运输,确保药品安全送

  达。要求冷藏保存的,在整个存储、运输过程中应保持温度为2℃至8℃,并避光。运输装

  卸过程中均不得将药品置于阳光下暴晒。

  7、 乙方需在接货后 xxxx将药品安全送达目的地。

  9、药品送达客户后,乙方应取得有客户真实有效签章的送货回单,并在送达货物日起2日内将上述回单的第一联交回甲方。并及时向甲方反馈客户意见及问题。

  10、运输过程中由于乙方造成的交通事故、药品盗抢、遗失等延误或无法送达,乙方负全责。如出现下列情况,乙方不承担责任:不可抗力;战争、地震、大风、大雪等影响运输安全的天气条件等。

  11、甲方托运的货物的运输价格为:

  12、乙方应根据甲方要求将收货单位需要退回甲方的药品及时运送至甲方指定的地点,

  本项产生的费用另行协商。

  13、付款方式:月结。乙方凭每日结算清单和运输发票向甲方结帐,甲方以现金或汇款

  及时付款,最后付款日期不得超过次月5日,不得拖欠。

  14、本合同一式两份,如发生争议,双方应友好协商解决。

  15、本协议自年月 日至 年 月 日有效。

  甲方(签章) 乙方(签章): 日期: 年 月 日日期: 年 月 日

代理协议书 篇3

  甲方:

  乙方:

  现有甲乙双方就广告代理一事,本着“互惠互利,共同发展”的原则,在“平等、自愿”的基础上,签定本合同,内容如下:

  甲乙双方须共同遵守《中华人民共和国广告法》及相关国家法律法规。

  乙方在甲方媒体刊登广告,遵守甲方媒体的广告管理规定(刊登细则)。

  甲方有权审查乙方提交的广告内容和表现形式,如广告内容和形式不符合法律法规的规定,有权要求乙方做出修改,乙方做出修改前,甲方有权拒绝发布。

  乙方代理甲方媒体的广告,享受优惠的代理价格为:甲方刊例价格的六折 。

  双方约定在甲方媒体刊发广告,一律实行先款后登的原则。

  甲方给乙方颁发广告代理委托授权书,作为乙方的广告代理资格证明。

  甲方同意乙方在宣传手册、网站等乙方媒介上对外宣传甲方媒体,甲方有义务为乙方提供相关宣传内容,如:甲方媒体背景、发行量、读者群、广告报价等。

  甲方同意乙方的广告客户持乙方广联卡(广告联播)可直接到甲方办理广告业务,并享受甲方给予乙方的优惠待遇。

  乙方广告客户实行会员制,在对会员报价时不得低于甲乙双方在本合同中约定的优惠价,若低于此优惠价,甲方有权拒绝刊登广告。

  10、甲方媒体如果有重大变化和调整,应及时通知乙方。

  11、甲乙双方约定乙方代理广告期限暂为一年(20xx年1月1日—20xx年12月31日),续签再议。

  12、其他未尽事宜,双方另行商定。

  13、本合同一式两份,双方各执一份,自签字盖章之日起生效。

  甲 方:

  乙 方:

  代 表:

  代 表:

  (盖章) (盖章)

  年 月 日 年 月 日

代理协议书 篇4

  委托人(下称甲方)

  受委托人(下称乙方)

  甲方(原告)因与 交通事故一案,委托乙方律师代理诉讼,经双方协议,订立以下条款,以资共同遵守。

  一、乙方接受甲方的委托,指派李 律师为甲方诉讼代理人。

  二、甲方委托乙方代理权限:

  甲方委托乙方为第一审的诉讼代理人

  乙方代理权限:代为调查、取证、答辩、出庭应诉、庭外和解,代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解,提出反诉;甲方委托乙方为第二审的诉讼代理人。

  乙方代理权限:代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解,代为提出、变更;放弃、承认诉讼请求和调解、和解;甲方委托乙方代理执行程序的代理人,乙方代理权限:代为向法院提起执行程序及相关工作,代为收转被执行标的;甲方委托乙方上述 项代理工作。

  三、双方协商同意律师代理费及交纳办法如下:

  1.如一次性付清,甲方应在本协议签署之一日内,向乙方支付全额代理费人民币 元;

  2.如分期支付,甲方应在本合同签订之 日内,向乙方支付第一笔代理费人民币 元,其余代理费于 之前缴足,共计人民币 元;

  3.风险条款,甲方应在本合同签署之 日内,向乙方支付代理费人民币 元,如 甲方向乙方加付人民币 元;

  4.其他特别规定: 。

  四、乙方指派律师受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作时,除非另有特别约定,办案律师的交通、食宿等差旅费由甲方依据票据实报实销。

  五、乙方律师须认真负责保护甲方合法权益,按时出庭,并严格遵守律师职业道德,为甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私保守秘密。如违反,而给甲方造成损失的,乙方将承担相应赔偿责任。

  六、如乙方承办律师不按规定程序认真负责地从事代理事务,与对方当事人或其代理人恶意串通,损害甲方权益的,甲方有权单方解除委托代理协议,要求乙方如数退还或拒付代理费,并可依法要求乙方承担相应的法律责任。

  七、甲方须真实地向律师叙述案情,提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后,如发现甲方弄虚作假,隐瞒事实,有权中止代理,依约所收费用不予退还,由此产生的后果由甲方承担。

  八、如乙方无故终止履行合同,代理费全部退还甲方;如甲方无故终止,代理费不退回。

  九、本合同有效期限应自签订之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

  十、甲方未如约交纳代理费的,乙方有权单方面终止其代理工作和本代理协议,已收费用不再退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了全部工作,则乙方除有权要求甲方如数缴清代理费外,还可要求甲方支付未缴清款每日百分之一的违约金。

  十一、本协议如须补充、变更或提前终止,双方应协商一致后决定。

  十二、因委托代理或相关事宜产生纠纷时,双方应尽量协商解决,协商不成时,任何一方有权向人民法院起诉。

  十三、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲 方: 乙 方:

  代 表 人: 受托律师:

  地 址: 地 址:

  邮 编: 邮 编:

  联系电话: 联系电话:

  传 真: 传 真:

  签订时间: 年 月 日

代理协议书 篇5

  甲方:

  联系方式:

  地址:

  乙方:

  联系方式:

  地址:

  甲乙双方本着平等自愿、真诚合作、互惠互利、利益共享、风险共担的原则,________教育信息研究中心(以下简称甲方)与________________________(以下简称乙方)经过友好协商,达成如下协议:

  一、总则

  1、甲方授权乙方为__________区域的甲方软件的________代理商。乙方的代理资格期限为______年,自______年______月______日至______年______月______日止(协议自签订之日起算)。

  2、在本协议有效期内,乙方享受折的进货折扣向甲方进货。如价格体系有所调整,以新价格体系为准。

  3、为了协助乙方的工作快速展开,乙方需首期向甲方进货价值______万元人民币。在协议签订后______个工作日内汇入甲方指定的银行账户。并在此基础上不断提高销售量,力保达到甲方要求的年度总销售额不少于______万元人民币。

  4、乙方在授权期内有权以甲方的教育软件代理商的名义从事在甲方授权范围内的一切有关甲方产品销售的合法商业活动,树立甲方良好的品牌形象。

  5、乙方须如实填写信息登记表,并向甲方提供本年度经工商部门年检过的乙方法人营业执照副本及法人代表、总经理身份证等证件的复印件。如有变更,请随时提交书面变更说明及变更后的相关证件。

  6、乙方有责任和义务保护其代理软件的著作权及其所使用商标的专用权,不得对软件及资源进行改变、解密,对非法复制、解密等侵权行为乙方有协助甲方追究侵权者法律责任的义务。

  7、乙方应当维护甲方的利益,不得侵犯甲方软件版权或出售仿冒制品。有权对甲方及其它代理商的工作(包括销售、市场商务、广告宣传、服务、质量等)向甲方作出评价和投诉。

  8、乙方将单方承担对其用户做出的任何与价格、数量、交货、技术规格、性能、适用性等超出甲方承诺范围的承诺,甲方不承担因乙方做出上述承诺而引起的相关责任。

  二、销售政策及支持

  1、乙方在授权期内订购甲方教育系列软件产品,乙方享有相应代理级别的代理价格和返点的支持。乙方对甲方的价格及销售政策有保密和维护的义务,不得违反甲方产品价格政策,否则甲方有权取消乙方的代理资格。

  2、甲方根据乙方年度实际完成任务情况给予相应级别的返点奖励.

  3、乙方参加投标或行业竞争项目而需要对甲方的产品报价时,若需要以低于甲方规定的最低出货价对外报价,需事先向甲方申请、备案,经甲方书面同意后方可对外报价。

  4、教育软件价格制定、发布的解释权归甲方。甲方将对乙方在新价格发布之日起前______天内进购的产品实行100%库保;对前______天之内进购的产品实行______%的库保。第一次提货额的总金额数低于______万元,不享有库保支持。

  5、对不同级别的代理商甲方给予不同比例的信誉额度支持。代理商需向甲方提供详细的客户需求资料,甲方审核确认后,按比例给予代理商信誉额度内的放货支持。

  6、乙方应针对其所代理的指定软件市场,在本协议生效后一周内向甲方提交全面的市场营销方案、年度实施计划,并按月及时向甲方提交业务进展报告,以及客群关系、教育动态、竞争分析等信息,以便甲方能更好的支持市场工作。

  7、甲方将不断地提供产品的升级和后续产品的研发。对产品的升级,甲方提供全新产品,收回老产品。从发布升级信息之日起30天内为免费升级,超过30天办理需按补差价处理。

  三、商务政策及管理

  1、乙方向甲方订货时,需工整清楚地填写教育软件购销合同,经其法定代表人或其委托人签字、盖章后传真给甲方。经确认,双方代表签字盖章后正式生效。

  2、甲方确认乙方全部货款到账后按乙方规定的产品发货,并在三个工作日内,甲方将相应的发票寄出。

  3、甲方承担乙方所进教育软件的邮寄费用和保险费。乙方收到货物后,需在甲方提供的查收单上签字盖章后传真或邮寄给甲方商务部。

  4、甲方以产品形式按乙方实际提货额的______%作为乙方的市场宣传基金,用于乙方对甲方产品在当地的市场宣传和推广活动。

  四、服务政策及支持

  1、甲方设有客户服务专员,主要负责代理商的技术服务人员培训和技术咨询等服务。

  2、甲方向乙方提供“_____________教育软件”前期的技术培训及技术支持。在甲方的书面通知下,乙方应自付费用到甲方指定的地点参加有关“____________教育软件”的技术培训;在乙方的要求和甲方认为必要的情况下,甲方有义务到乙方指定的地点给乙方提供技术支持和技术服务,其费用由乙方承担______%。

  3、乙方应配专人负责甲方产品的策划、销售和技术支持。甲方负责前期对乙方人员的产品的技术性能、特点进行培训,为乙方提供详细的安装、使用及培训资料,保证乙方能独立使用和推广该产品。

  4、乙方有责任对所售产品提供售后服务和技术支持,如遇到无法解决的问题,有义务将甲方指定的技术支持中心介绍给用户。

  5、甲乙双方同意切实履行本协议所规定的义务,若发现对方行为违反本协议条款、违背商业道德、违反相关法律或损害对方利益,可以书面形式通知对方终止本协议。

  五、其它

  1、在甲乙双方代理关系有效期间及协议终止后一年内,双方同意就得到的`与双方业务有关的标注有保密标志的信息进行保密,信息包括:产品价格、销售政策、客户清单、财务信息、技术信息等。未经双方书面许可,任何一方不得向第三方泄密。

  2、甲方对乙方的代理授权期满后,本协议自行终止。代理期满后,在同等条件下乙方享有优先续约权。关于代理协议的续签事宜由甲、乙双方协商解决。

  3、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力,双方签字、盖章之日起生效。

  4、未尽事宜,双方协商补充,其部分是本协议不可分割的部分,具有同等法律效力。

  5、本协议签订地为地区,如发生纠纷双方应本着互谅的准则协商解决,如协商未成,可向_________法院提请诉讼。

  6、在协议的执行过程中如果出现了战争,水灾,地震等不可抗力,将影响本合同的正常履行时,受不可抗力影响的一方应及时将不可抗力的情况通知对方,并及时向对方提交有关机构出具的有效证明文件进行确认。

  甲方(签章):

  签订日期:_______年_______月_______日

  乙方(签章):

  签订日期:_______年_______月_______日

代理协议书 篇6

  _________________有限公司

  地址:______________(以下简称甲方)和__________________

  公司地址:____________(以下简称乙方)

  经友好协商,合资兴办代理公司(以下简称公司),达成如下协议:

  公司名称

  第1条中文名称:_________________________

  第2条英文名称:_________________________

  经营范围

  第3条经营有关船用设备(以下简称船用设备):

  本公司的主要业务系代理__________________________等船舶专用设备项目,为取得优惠价格及售后服务及时方便的条件以加强竞争。

  经营代理工业设备(以下简称非船用设备):_________________

  本公司的业务范围除船用设备外,还代理非船用设备。

  注册资本

  第4条公司注册资本的总金额为U.S.D.___________(大写______)美元,实收资本为U.S.D.___________(大写________)美元。

  股权分配

  第5条甲方拥有股权占投资总金额的50%,乙方拥有的股权占投资总金额的50%。

  董事会

  第6条董事会由四名董事组成,甲方委派二名,乙方委派二名,董事长由甲方委派,总经理由乙方委派。

  第7条董事会每年召开一次,由董事长召集。必要时经一方董事提议,董事长可召开临时会议,召开临时会议必须在20天前通知。董事会议拟选择代理厂家中,经营代理业务成交额高的地点举行,以总结经验,增加代理项目并检查执行协议书的情况。每次董事会议应有记录并形成纪要。董事会议纪要作为公司档案存查。

  第8条董事会需有2/3以上的董事出席方能举行。董事不能出席时,可委托其代表参加。董事会的工作原则是以平等互利,友好协商的办法来处理。董事会的职权由公司的章程规定。总经理的职权由“聘请总经理任职书”中规定,详见附件。(略)

  第9条董事会成员不在公司领取薪金、津贴。在会议期间或受公司委托在国外考察,联系业务期间,所需的交通、住宿、膳食、办公等费用由公司支付。

  第10条公司实行董事会领导下总经理负责制。总经理由委派方推荐,董事会聘请任命。任期5年,可以连任,薪俸由董事会决定。若总经理、经理不能胜任或不愿意继续任职或委派方调离时,其职位的空缺由委派方向董事会另外推荐,并由董事会批准任命。

  第11条总经理或副总经理不得兼任别的经济组织的总经理或副总经理,不得参与其他经济组织与公司的营业进行竞争。总经理或其他高级管理人员贪污和严重失职,董事会随时有权辞退他们。公司的董事长及董事可在其他公司担任同样的职务,而其任职的公司不能与该公司竞争。

  甲、乙方的责任

  第12条乙方负责开辟_________代理的渠道,但须经筛选确认,凡取得代理业务需承担义务时,需经双方确认。

  凡取得___________设备代理权,因项目订单、售后服务条件有别,取得相应优惠价格有差异,力争做到有订货有优惠(低于国际市场价格)。

  无代理权也可接订单,双方按用户要求广辟货源,共同努力多接订单。

  第13条甲方应介绍推荐_____________设备的适合项目于国内订货单位,可采用公司与用户直接签署订货合同。甲方将公司代理船用设备名称、样本及售后服务的措施等送至_________研究所,由设计者推荐给造船厂或船主在造新船中采用。甲方协助公司办理凡有代理业务需前往中国的签证及有关事宜。

  会计与审计

  第14条公司的财政会计年度系为日历年度。第1会计年度将于____年__月__日终结。会计采用借贷记帐法,船用产品项目和非船用产品项目分别记帐核算。经营所用的货币,以港币为记帐单位。财政年度终结收入(毛利)扣除营业成本、税金、福利等后为纯利润,纯利润的分配按双方投资比例予以分配。

  (1)按船用产品及非船用产品所占毛利总额的百分比予以分别计算纯利润的分配额。

  (2)甲、乙双方对船用产品及非船用产品的纯利润各占50%。

  (3)甲方主要负责船用产品项目,而乙方则主要负责非船用产品项目,凡各自负责项目的纯利超过_________港币时,予以提取超额部分总金额___%的款额授予超额项目的一方,余额部份按第14条(2)办法予以分配。

  (4)公司会计制度、格式、编制会计报表,月报在各日历月结束后30天,季报应在日历季后45天,年度决算应在日历年结束后60天编报。决算明细表,以反映经营的全部情况。

  (5)公司所得利润总金额的50%作为无形贸易费开支,一切开支按发票报销。年终结算时总开支超过总收入的50%须由总经理书面报告。

  第15条在收到一个会计年度的年终报告后60天内,甲、乙双方各派一人组成审计小组,对上1个年度的报告(包括资金表、负债表、损益表、财务状况变动表)开展审计工作,写出审计报告,报董事会批准。

  第16条双方派出的年度审计人员的工资由各方承担,但膳食、交通、办公费用由公司开支。开支费用的标准由董事会决定。

  第17条总经理在收到审计小组对财务开支提出的异议通知后,最迟不得超过20天内予以解决。

  第18条公司文件、会计帐目和财务情况表用中、英文为工作文字。

  生效、期限与终止

  第19条本协议经双方法人代表签字后生效。

  第20条经双方签署的本协议附件,为本协议不可分割的组成部份。

  第21条公司经营期限为5年,以签发的营业执照之日起计算。合资期满前半年,一方提出,另一方同意,可延长其协议期限,具体事宜由董事会决定。

  第22条本协议的修订应得到董事会一致通过。若有未尽事宜可以签订补充协议。

  第23条协议期内任何一方无权单方面宣布退出或终止,而终止协议必须取得董事会一致通过。

  第24条协议期满,双方认可不再延长,可自然终止。

  第25条由于一方破产或其他原因无法继续经营,可提出自愿终止。

  清算

  第26条公司协议期满终止时,由董事会担任“清算委员会”任务,直到清算结束,宣布公司解散。

  第27条清算后,甲、乙方的全部投资的本息均可完全收回。若固定资产予以拍卖后,其金额仍不足部分按双方投资比例分担亏损。

  筹建工作

  第28条自本合同签字生效之日起,甲、乙方应于第30个日历日17时前将投资的50%资金金额汇入_________银行的公司帐户,而余下的总金额之50%应于90个日历日17时前汇入上述银行的公司帐户。

  第29条本合同签署后,甲、乙方提出委派董事会成员,并召开第一次董事会。

  第30条董事会成立后,按协议推荐董事长、总经理,安排工作日程表并聘请工作人员。

  适用的法律及仲裁

  第31条本协议的签订、生效、解释、履行、变更、解除和争议的仲裁,均以_______法律为准。

  第32条合资的双方由于本协议引起的任何争执,应以友好信任的精神协商解决。若30天内仍未能通过协商解决时,可经甲方与乙方的任一方推荐第三方进行调解。

  第33条若调解于30天内仍无法解决时,其争执由仲裁作最终裁决。

  第34条仲裁费用由败诉方或按照仲裁委员会的决定支付。

  不可抗力

  合资公司的任何一方未能履行或延迟履行其义务,凡属下述情况,将不视为该方不履行本协议的义务:

  第35条任一方出现不可抗力的事件(包括战争、自然灾害)或几个相结合的事件引起妨碍或延迟履行本协议的义务。

  第36条在第35条所述事件发生的情况下,对方对妨碍或延迟履行本协议的各种因素应采取合理的步骤与措施予以及时解决。

  第37条遇到不可抗力的情况时,遭受不可抗力的一方应尽早通知公司的另一方,通过友好协商,继续执行本协议。

  协议文字和工作语言

  第38条本协议及附件用中、英文书就,公司的重要文件,一律用中、英文两种文字书就。两种文本具有同等法律效力。

  第39条双方同意以汉语、英语作为工作语言。

  通知

  第40条合资公司的任何一方向对方递送通知、文件、电报、电传应按下列地址发出并在收到之日起被认为已送达。

  ___________有限公司 _____________有限公司

  地址:____________ 地址:______________

  电传/电报:_________ 电传/电报:___________

  电话:_________ 电话:___________

  文本

  第41条本合同英文及中文本一式七份,甲乙双方各执三份,公司存档备查一份。

  甲方 乙方

  ____________有限公司 ____________有限公司

  签字:_____________ 签字:______________

  姓名:_____________ 姓名:______________

  职务:_____________ 职务:______________

  见证人 见证人

  签字:_____________签字:______________

  姓名:_____________姓名:______________

  职务:_____________职务:______________

  日期:_________________

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