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道路交通事故赔偿协议书

时间:2023-01-14 17:53:03 协议书 我要投稿

道路交通事故赔偿协议书15篇

  在快速变化和不断变革的今天,协议与我们的生活息息相关,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,以下是小编整理的道路交通事故赔偿协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

道路交通事故赔偿协议书15篇

道路交通事故赔偿协议书1

  甲方(受害人或者其亲属):___________

  乙方(驾驶人或者其亲属):____________

  丙方(车辆挂靠单位名称):____________

  ________年____月____日时分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时,不慎与甲方的发生交通事故,致当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________万元(小写:________元)整。

  三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元,剩余款项________元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

  甲方(签章):_________

  签订地点:_________

  _________年____月____日

  乙方(签章):_________

  签订地点:_________

  _________年____月____日

  丙方(签章):_________

  签订地点:_________

  _________年____月____日

道路交通事故赔偿协议书2

  甲方:_________,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

  乙方:_________,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____ (小写:_____元)。

  二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方和_________交警大队各持一份。

  甲方签字:______________

  乙方签字:______________

  交警部门:______________

  _______年_______月_______日

道路交通事故赔偿协议书3

  甲方:_______

  乙方:_______

  ________年________月________日________时________分,于_______驾驶小客车(内乘王_______、_______)由西向东行至______________市_______区_______与_______国道交叉口西_______公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成______________抢救无效死亡。现_______(甲方)与_______(乙方)的_______名近亲属(乙方)就_______死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计______________万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方_______支付给了乙方的哥哥_______)。

  二、甲方将上述______________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:____________________________________。

  三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,

  九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:________________乙方(六人):___________________________________

  _______年_____月_____日_______年_______月_______日

道路交通事故赔偿协议书4

  赔偿义务人(甲方):张____________,

  身份证号:________

  赔偿权利人(乙方):李____________,

  身份证号:________

  全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)。

  20xx年x月x日x时x分,乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故,xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定,张xx对过错行为负此事故的主要责任,李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(¥________元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(¥________元)整。

  二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险,由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利,所得赔偿款全部归乙方所有。

  三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

  四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。

  五、本协议经双方当事人签字后生效。合同范本

  六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。

  赔偿义务人(甲方):________

  赔偿权利人(乙方):________

  见证人:________

  ____年___月___日

道路交通事故赔偿协议书5

  甲方:____________

  乙方:____________

  ____年____月____日____时____分,甲方________驾驶________号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭,造成乙方____不同程度受伤,事故发生后甲方立即报警,报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币,大写:____________圆整。

  二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方将上述赔偿费支付给乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

  三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用,甲方向乙方支付上述赔偿费用后,乙方之间的分配与甲方无关。

  四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》,甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

  五、本协议自双方签字之日起生效,本协议一式4份,甲乙双方各执一份,具体有同等效力。

  甲方:___________

  ____年____月____日

  乙方:___________

  ____年____月____日

道路交通事故赔偿协议书6

  甲方:_____,男,汉族,云南省大理州____县____镇____村人。__________________号__________驾驶证号_____,系_____号面包车驾驶员。

  乙方:_____,女,汉族,云南省大理州____县____镇____村人。__________________号__________驾驶证号_____,系该交通事故受害人。

  ____年____月____日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20____年__月____日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费______元、护理费________元、住院伙食补助费______元、复查费____元等费用,合计__________元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。

  甲方签字:______________

  _______年_______月_______日

  乙方签字:______________

  _______年_______月_______日

道路交通事故赔偿协议书7

  甲方:______________

  乙方:______________

  ____年____月____时左右,甲方驾驶摩托车在临武县西街交叉路段与乙方发生刮碰,事发之后,甲方及时将乙方送到人民医院进行B超检查,经医院医师诊断为左锁骨对位断裂,没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商,就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家有关法律、法规,对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下:

  一、甲方自本协议签订后当日向乙方支付一次性损害赔偿金共计3700元人民币(大写:叁仟柒佰元整)。

  二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的`真实性。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显失公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字后生效。

  七、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。二份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字:______________

  乙方签字:______________

  时间:______________

道路交通事故赔偿协议书8

  甲方姓名

  籍贯

  身份证号:

  联系方式:。

  乙方姓名

  籍贯

  身份证号:

  联系方式:。

  ___年_月_日_时_分许,__—_与__—_在__—_地点__—_发生交通事故,导致__—_受伤(或死亡),车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第__—___号道路交通事故责任认定书)

  以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计元。

  二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

  三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

  四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

  五、本协议自双方签字并按手印后生效。

  六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  ____年___月___日

道路交通事故赔偿协议书9

  赔偿人:__________

  赔偿人:__________

  被赔偿人:__________

  ____年____月____,吕__在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔__驾驶的蒙___号货车相撞,致使吕__受伤。吕_被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于____年____月____好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕__的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙A16000号货车是高__出资购买的,又雇佣孔__负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机孔__和车主高__共同赔偿吕__医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,吕__不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_______

  被赔偿人:(签名)_________

  日期:____________________

道路交通事故赔偿协议书10

  甲方:______________

  乙方:______________

  丙方:______________

  因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡,甲乙丙三方经充分协商,同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见:

  一、三方确认,乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224.57元,赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目(甲方损失总额为464449.14元,因双方承担同等责任减半赔偿)。

  二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。

  三、除保险公司的赔偿款以外,余额(具体金额由太平洋保险公司核算)由乙、丙方连带赔偿给甲方,并于本协议生效后5天内一次性付清。

  四、除以上赔偿款以外,乙、丙方出于人道主义,自愿额外补偿甲方人民币20000元,于本协议生效后5天内一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿,否则视为甲方违约,应当退还乙、丙方额外支付的20000元补偿款,并按照本协议约定支付甲方违约金。

  五、任何一方违约,均需向对方支付违约金30000元。

  六、本协议经三方签字或盖章后立即生效;本协议一式四份,三方各执一份,交警备存一份。

  甲方:______________

  乙方:______________

  丙方:______________

  ________年____月____日

道路交通事故赔偿协议书11

  甲方:马x,x县x乡人,身份证号码:6x1968020xx410系宁E3x2车驾驶人。

  乙方:樊x,x市x区人,身份证号码:6x1198x12099,系甘Lx1车驾驶员。

  甲、乙双方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就20xx年11月16日在国道312线1839km+700m处发生的道路交通事故,双方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方负责赔偿乙方车辆修理费、拖车费,以保险公司定损为准,其他费用乙方自理。

  二、甲方车辆损失自理。乙方不承担任何责任。

  三、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:乙方:

  道路交通事故赔偿协议书2

  甲方:冯x,海原县x乡人,身份证号码:64032x0319351X系宁Ex61/宁EAx8挂驾驶人,在本次事故中身亡。张x,海原县关桥乡人,身份证号码:64x40224,系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。

  乙方:马x,海原县x乡人,身份证号码:64222x01087X,系宁E1x1车驾驶员。以下简称乙方。

  丙方:冯x,海原县x乡人,身份证号码:6422x40380212X,系宁Ex61乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

  甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就20xx年11月27日在x高速x家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

  二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

  三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

  四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。

  五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。

  六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:乙方:

  丙方:中间人:

道路交通事故赔偿协议书12

  甲方:____________(受害人亲属)

  乙方:________________

  丙方:________________

  ____年____月____日____时_____分许,乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时,不慎与甲方的亲属________发生交通事故,致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写:________元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方、丙方的其他一切权利,不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书,但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元,剩余款项____元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

  五、丙方为乙方提供保证担保,若乙方不能按时支付上述赔偿款项,则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后,有权向乙方追偿。

  六、甲方对路XX的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由丙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归丙方所有。

  八、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方或丙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

  十、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十一、本协议一式四份,自三方签字后生效,甲、乙、丙三方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

  甲方:____________

  乙方:____________

  丙方:____________

  ________年____月____日

道路交通事故赔偿协议书13

  甲方:

  性别

  族别

  出生于____年___月___日

  籍贯

  住址

  身份证号:

  乙方

  性别

  族别

  出生于____年___月___日

  籍贯

  住址

  身份证号:

  因甲方驾驶摩托车从到方向行驶,在行至处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞,致___受伤。___受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,___已基本康复。经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;

  二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

  三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

  四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。 1

  五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

  六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

  七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

  八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

  九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

  甲方(两人):

  乙方:

  ____年___月___日

  ____年___月___日

  在场人签字:

道路交通事故赔偿协议书14

  甲方:________号:____________车牌号:____________

  乙方:________号:____________车牌号:____________

  甲、乙双方于20__年____月____日7点45分在________处发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为xx元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿xx元含定损的xx元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币xx元。

  甲方:________

  乙方:________

  日期:20__年____月____日

道路交通事故赔偿协议书15

  甲方:,

  性别,

  民族,

  ____年___月___日出生,

  职业,

  现住,

  身份证号码,

  联系电话:。

  乙方:,

  性别,

  民族,

  ____年___月___日出生,

  职业,

  现住,

  身份证号码,

  联系电话:。

  (如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

  ____年___月___日晚上点,甲方因xxxxxx,致使乙方xxxxxx受伤,后乙方在xxx医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写:元整)给乙方。

  二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

  三、年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  见证人:

  ____年___月___日

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