家庭医生协议书
在快速变化和不断变革的今天，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以保护当事人的合法权益。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是小编整理的家庭医生协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
家庭医生协议书1
甲方： 法人代表：
乙方： 身份证号：
技业证编号：
根据国家和本地劳动管理规定：甲乙双方经平等协商同意，自愿签定本合同：
一、甲方基本权利与义务
甲方有权要求乙方遵守国家卫生法律法规和遵守本单位规章制度。圆满完成本专业工作任务，履行工作职责，控制医疗纠纷，医疗事故发生，如乙方不能胜任工作甲方有权提出辞聘。
乙方需提供身份证复印件、执业证复印件交由甲方。
二、协议工作时间：
经双方协议，乙方被甲方聘用在甲方工作。____年____月____日就职于___医院心内科，担任千泉医院心内学科带头人，组建心内科工作与日常教育学习，一周工作不低于6天，负责坐诊和病房管理工作，担任千泉医院业务院长。
三、职位描述
1、督促检查各临床、医技、护理各环节医疗质量和终末医疗质量。
2、制定千泉医院长期发展、中短期医疗工作计划。
3、熟悉患者的投诉、纠纷处理流程与协调工作。
4、主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展推广等医护技术活动，并做出科学决策。领导病案管理工作。
5、深入科室，对抢救危重患者的'护理工作进行技术指导，与各科室共同研究处理医疗护理。
四、医疗事故责任
1、临床工作中出现不可避免的医疗纠纷，医疗事故，由甲方负责协调解决，乙方无任何责任。
2、工作中乙方应最大努力的让医疗纠纷、医疗事故降到最低。
本协议经甲方乙方签字后生效。本协议一式两份，甲乙方双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：
乙方签字：
联系方式：
联系方式：
家庭医生协议书2
甲方（家庭医生）：_________________________
服务站地址____________________________；
联系电话__________
乙方（服务对象）：______________________
家庭住址_____________________；
联系电话________
为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的职责
1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、为乙方家庭建立健康档案。
4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、乙方的义务
1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的.医疗卫生服务。
3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服务对象）签名：
日期：_______年_______月_______日
解约时间：____________
解约原因：________________
甲方确认签名：
乙方确认签名：
家庭医生协议书3
卫生院医生聘用合同
聘用单位（以下简称甲方）： 受聘人（以下简称乙方）： 身份证号码： 联系电话： 受聘岗位：
兹有聘用单位（甲方）决定聘用乙方（受聘人）从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：
一、聘用期限：
自 年 月 日至 年 月 日止，聘期壹年，经甲乙双方认可协商后可续签合同。
二、工资待遇与奖惩
1、正式聘用期工资为：以人事局审核审定工资为准
2、试用期与正式聘用期月工资中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续甲方负责办理。
3、期享受所在部门（科室）相应职称奖金，具体数额科室根据工作表现在本院审核审定
4、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴以院内规则为准。
5、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时，等同于本院职工标准实施奖罚。
三、甲方的权力与义务：
1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。
2、及时按相关标准向乙方兑现工资及奖惩资金。
3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因为违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，同时应提前15天通知乙方，并于解聘之后30天内将应支付给乙方的工资等费用兑现。此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具体情况而定，不参照本条款。
4、对相关技术工作，依法要求相应资格证及其他证件的，甲方有权要求乙方提供并备查，同时协助指导乙方办理具体手续（医生、技师由医务科，护士由护理部，其他人员由院办公室协助指导）。
5、聘用期内如乙方工作积极主动，工作能力强，或对本院的发展作出了突出贡献，同时符合用人调入标准，双方自愿的前提下，可考虑办理调动手续。
四、乙方的权力与义务：
1、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的`值班、加班等工作不得无理拒绝。
2、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则承担相应的法律责任。
3、乙方应妥善处理与原单位的工作关系及其他关系，并保证这些关系不会影响其在甲方的工作时间和工作质量。
4、乙方不得将甲方的工作用品带回家使用，或未经甲方同意将其转借、馈赠及移交他人。
5、乙方因违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，乙方承担相应后果。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
____年____月____日
家庭医生协议书4
一、责任事故方面
乙方负责处方，由甲方提供合格药品，如药品质量问题由甲方承
担责任，如果是乙方处方有问题，一切后果由乙方全部承担责任。
二、人员方面
甲方必须在处方、调剂处签字，抓药出问题应由甲方责任。
三、医师医风医德方面
乙方医师应注意自已的.言行，如果医师和患者有任何纠纷由乙方
自行负责，如果乙方医师在甲方药店身体出现任何问题均由乙方
自行负责。外出交通事故等均由乙方自行负责。
四、上下班时间方面
乙方必须遵守甲方上班时间，每月3、6、9逢赶集上班，每天上班时间，早上8：00——下午4：00，如乙方有事应提前告之甲方，每月上班。
五、工资方面
甲方支付乙方壹佰元一天的坐诊费，处方费甲方统一收取，药品按2个点提成，每月底结算给乙方，如果乙方未按时上班，甲方有权扣除乙方当天坐诊费。乙方按时上班后如因患者要求预约，加收的预药费归乙方。
甲方签字：
乙方签字：
家庭医生协议书5
甲方：_____社区卫生服务中心
乙方：（户主姓名）：
联系电话： 地址： 成员姓名：
甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。
家庭医生姓名： 手机：
小组成员：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：
甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的.基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员: 服务项目：（写序号）
成员: 服务项目：（写序号）
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立健康档案，个人健康状况评估一年1次。
2、发放健康教育资料每月1次，更换宣传栏每2月一次，开展健康教育讲座1季度一次。
3、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健康管理服务，糖尿病患者每月1次免费血糖测定。
4、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练。
5、对肿瘤、精神病患者每季度1次随访，了解病情和服药情况，从而进行康复指导。
6、60岁以上老年人每年提供1次健康体检，1次个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健。
7、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
8、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务。
9、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导，并每季度1次电话随访家庭健康情况。
10、帮助有需要者联系转诊服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，双方须提前1个月告知对方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。
甲方（盖章） 乙方签字
年 月 日 年 月 日
家庭医生协议书6
聘用单位（以下简称甲方）：
受聘人（以下简称乙方）：
身份证号码：
受聘岗位：
甲方（聘用单位） 决定聘用乙方（受聘人） 从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：
一、聘用期限：
自_______年____月____日至______年____月____日止，聘期 年，其中含试用期自______年____月____日至______年____月____日止，共____月。聘期满前一个月经甲乙双方认可协商后可续签合同。
二、待遇与奖惩
1、试用期月工资为：_________元。
2、正式聘用期月工资为：_________元。
3、正式聘用期月工资中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续由甲方办理。
4、聘用期享受所在部门（科室）相应职称奖金，具体数额根据工作业绩制定，报院财务备案。
三、甲方的权力与义务：
1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。
2、及时按相关标准向乙方兑现工资及奖惩资金。
3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，同时应提前15天通知乙方，并于解聘之后30天内将应支付给乙方的工资等费用兑现。此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具体情况而定，不参照本条款。
4、对相关技术工作，依法要求相应资格证及其他证件的，甲方有权要求乙方提供并备查，同时协助指导乙方办理具体手续（医生、技师由医务科，护士由护理部，其他人员由院办公室协助指导）。
四、乙方的权力与义务：
1、试用期内乙方可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职，无故提出辞职者，须提前30天通知甲方并作好各项交接工作，交接后30日内领取相应工资等报酬。
2、试用过程中有意继续聘用者，须在试用期内积极办理好各种变更注册和登记手续，利于聘用期工作的开展。
3、严格遵守甲方的`规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的值班、加班等工作不得无理拒绝。
4、工作时间同本院在职职工，除法定的节假日之外，不再享受其他休假，确有特殊情况需要休息的，须征得部门负责人同意后，按本院请假制度办理，根据具
体时间扣除相应工资。未经同意自行休息者，按旷工对待。
5、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则承担相应的法律及经济责任。
6、乙方应妥善处理与原单位的工作关系及其他关系，并保证这些关系不会影响其在甲方的工作时间和工作质量。
7、乙方不得将甲方的工作用品带回家使用，或未经甲方同意将其转借、馈赠及移交他人，一经发现按物品价格双倍赔偿；情节严重者，移交公安机关处理。
8、乙方因违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，乙方承担相应后果，必要时甲方可单方面解聘。
9、乙方在合同期内由甲方出资培训，培训期后五年内不得离开，如果离开乙方需双倍赔偿甲方培训费用。
五、违约责任：
此合同甲、乙双方应严格执行，如若违约，违约方按国家现行有关规定承担违约责任。
六、合同生效与终止：
1、本合同自甲、乙双方签字之日起生效。
2、合同终止于试用期满或聘用期满之日，双方协商愿意续签者，需在期满前壹月内办理，过期补签者不计入连续聘用期限。
七、合同签署与争议：
1、具体程序为：
（1）部门负责人提出聘用申请及人选建议；
（2）医务科、护理部、办公室按所需条件认可；
（3）院务会讨论决定试用或聘用；
（4）乙方将毕业证、执业证、身份证复印件交医务科、护理部或办公室；
（5）甲方具体部门负责人与乙方商定工资标准并签字认可；
（6）院方签署并盖章后生效，连同乙方各种证件复印件留甲方人事处备存，其余由甲方具体部门、乙方各执一份。
2、未尽事宜双方协商解决，若各方对合同内容出现争议，各方应首先选择协商方式解决，如协商无效可考虑由仲裁机构仲裁。
八、本合同一式三份，甲方具体部门、乙、甲方人事处各一份。
甲方负责人（签章）：
_______年____月____日
具体应聘部门负责人：
_______年____月____日
乙方（签字）：
家庭医生协议书7
甲方：________________服务中心
乙方（责任医生）：________________
电话：________
社区：________
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：________________
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方：________服务项目：________（写序号）
成员1：________服务项目：________（写序号）
成员2：________服务项目：________（写序号）
服务项目
签约居民可在享受《民乐县社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”——根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的.老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“慢病用药可优惠”新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中9种药品，取消个人先行负担的10%费用。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为3年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
家庭医生协议书8
甲方：
村卫生室 村医姓名： 联系电话：1 横江 镇卫生院 乡镇医生姓名：联系电话：
县级医疗机构：医生姓名：联系电话：
帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：
乙方：行政村村民小组 户主姓名：
家庭人口数：联系电话：
指导单位：横江（镇）卫生院 联系电话：0797-XXX
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一 、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的.体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。
以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)：
乡镇医生签名：
县级医生签名：
帮扶干部签字：
年月 日
家庭医生协议书9
甲方：_______区_______中心_______站
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员：
健康通（手机）：
固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的`约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方:服务项目：（写序号）
成员1:服务项目：（写序号）
成员2:服务项目：（写序号）
化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：
_______年_______月_______日
甲方确认：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方确认：
家庭医生协议书10
甲方：
村卫生室：
村医姓名：
联系电话：
乙方：
户主姓名：
家庭人口数：
联系电话：
为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一 、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的'健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。
7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。
以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)：
乡镇医生签名：
县级医生签名：
帮扶干部签字：
年月 日
家庭医生协议书11
甲方： 医师 联系电话：
乙方（家庭代表）： 身份证号：
固定电话： 移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县 卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方（家庭医生）职责：
按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）
下午（14时30分至17时30分）
（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。
2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的'咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。
（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
（九）履行健康信息的告知义务。
二、乙方（社区居民）责任与义务：
（一）提供详实的住址信息和个人资料。
（二）提供真实的个人健康资料。
（三）为每一次预约登记提供保证。
（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。
（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。
（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。
（八）及时为付费项目结账。
三、丙方（基层卫生院）责任：
（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
丙方签字（盖章）：
签订日期： 年 月 日
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