疾病诊断证明书样本

疾病诊断证明书样本

　　疾病诊断证明书样本【1】

　　姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________

　　单位名称____________________

　　主要病史及治疗经过：__________________

　　医师签字：_________

　　_____年_____月_____日

　　诊断部门意见：__________________

　　医师签字：_________

　　_____年_____月_____日

　　县医保专委会意见：__________________

　　(章)

　　_____年_____月_____日

　　县医保中心审批意见：__________________

　　审核签字：_________

　　_____年_____月_____日

　　负责人签字：_________

　　_____年_____月_____日

　　注：1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的'医师填写。

　　2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

　　3.“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

　　疾病诊断证明书样本【2】

　　单位___________________ 门诊号或住院号__________

　　地址___________________________________

　　病情摘要：______________________________

　　诊断：______________________________

　　医生及建议：________________________________________

　　医师：__________

　　_____年_____月_____日

　　注：1、未盖本医院医疗章无效。

　　2、涂改无效。

　　3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

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