疾病诊断证明书模板参考
篇1：疾病诊断证明书
月湖区交通街道社区卫生服务中心
疾病诊断证明书 NO。 姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
年 月 日
注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
篇2：出院诊断证明书
门诊号：
清 华 大 学 玉 泉 医 院
出 院 诊 断 证 明 书 住院号：
姓名： 性别： 男 年龄：16岁 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天数：21天 出院诊断：儿童广泛发育障碍-孤独症
伴攻击行为
出院建议：1. 注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mg Bid（自备）, 坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：
门诊号：
清 华 大 学 玉 泉 医 院
出 院 诊 断 证 明 书 住院号：
姓名： 性别： 男 年龄：16岁 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天数：21天 出院诊断：儿童广泛发育障碍-孤独症
伴攻击行为
出院建议：1. 注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2.定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3.继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mg Bid（自备）, 坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：
篇3：病案号结核病
病案号：
中 国 结 核 病 防 治 规 划
病 案
患者姓名：性 别：
年 龄： 登记号：
填写说明
1、病案号：各地按照本地区医政要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。
2、主诉：导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。
3、现病史：主要描述本次出现症状结防机构就诊前的`求医及诊治经过。
① 本次症状出现日期：为本次患病出现症状的日期。
② 本次首诊日期：本次患病后第一次就诊的日期。
③ 本次就诊时症状：在相应的项目上打“√”。
4、既住结核病诊断和治疗情况：
① 首次就诊单位：指第一次因结核病而就诊的单位。
② 首次确诊日期：指第一次患结核病时确诊的日期。
③ 抗结核治疗史：本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。
④ 首次治疗日期：指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。 ⑤ 累计用药量：指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。 ⑥ 停止治疗原因：在相应的项目上打“√”。
5、既往史：
① 卡介苗接种史、肝病史和肾病史：在相应的项目上打“√”。
② 药物过敏史：填过敏药物的名称。
6、体格检查：重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
7、结素试验、影像学和实验室检查：
① 结素试验结果：按照硬结横径×直径以毫米为单位进行记录。
② X线检查结果：填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上”等。
③ 痰菌检查：在相应的项目上打“√”。
④ HIV抗体检测结果：在相应的项目上打“√”。已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测患者拒绝接受检测。未提供是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具务HIV检测条件。
8、结果登记
① 本次确诊日期：到本单位检查的确认日期。
②诊断结果：填结核病分类+部位+痰菌，如继发性肺结核，两上肺病变涂片3+，填写为“继发性肺结核上/上（3+）”或“Ⅲ上/上（3+）”。若有空洞，在病型部位的右上角打“O”。例右上肺继发性肺结核，有空洞，则填写为“Ⅲ上O/（—）”。
③本次登记日期：到本单位确诊后的登记日期。
① ②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨
①②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨