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病历委托书
在被委托人做出违背国家法律的任何权益时,委托人有权终止委托协议。在不断进步的社会中,我们在生活中也会经常用到委托书。如何写一份恰当的委托书呢?下面是小编为大家收集的病历委托书,希望对大家有所帮助。
病历委托书1
性别:______
年龄:______
有效证件号码:____________
住址:__________________
受托人:____________
性别______
年龄:______
联系电话:____________
有效证件号码:____________
住址:__________________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______
作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的.后果,由患者本人承担。
患者签名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名:____________(手印)
____________年______月______日
病历委托书2
委托人姓名:
身份证号码:
受委托人姓名与委托人关系:
身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自(______年______月______日至______年______月______日)在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至______年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名:
受委托人签名:
______年______月______日
病历委托书3
委托人(患者本人) :
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:受托人:
有效证件号码:性别年龄 联系电话:与患者关系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的`后果,由患者本人承担。复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日患者签名:
受托人签名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件) ###### ######
病历委托书4
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的'签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
病历委托书5
××医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的`所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年 月 日
病历委托书6
新乡县中心医院:
因 需要,现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料,住院号: 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名: 委托人身份证号: 代理人签名: 代理人身份证号:
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 :
科室负责人或管床医生签名:
年 月 日
病历委托书7
委托人姓名:____委托人性别:____委托人年龄:____委托人手机号码:____委托人号码:____
被委托人姓名:____
被委托人单位(如适用):____被委托人职务(如适用):____被委托人联系地址:____
委托事项
委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作,具体如下:
1.委托范围:____病人姓名:____就诊日期:____就诊医院:____诊断结果:____所看科室:____就诊医生:____委托人与病人的关系:____
2.复印要求:____复印件数:____复印用途:____具体复印要求:____
附件
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件(如适用)法律名词及注释以下是所涉及的法律名词及其注释:
1.委托:指当事人就一项或多项具体事务约定的行为。
2.被委托人:接受委托人授权,并有权代表委托人处理委托事项的人。
3.复印件:指通过复印或扫描等方式制作的与原件内容保持一致的副本。
执行过程中可能遇到的困难及解决办法
在执行病历复印委托过程中,可能会遇到以下困难:
1.医院要求提供特定申请表格:解决办法是向医院咨询所需表格并填写提交。
2.病历存在敏感信息:解决办法是在复印时注意保护个人隐私,例如遮挡敏感信息或选择只复印必要部分。
3.复印费用问题:解决办法是了解医院复印费用标准,确保委托人有足够的资金支付费用。
结尾
特此声明,仅为病历复印委托书,用于明确委托关系和相关要求,并非法律文件。委托人和被委托人应在委托事项执行过程中保持各自权益的知情、保障和协商解决原则。
附件
所涉及附件如下:
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件(如适用)法律名词及注释
所涉及的'法律名词及注释如下:
1.委托:一方(委托人)请求另一方(被委托人)代表其处理特定事务的行为。
2.被委托人:接受委托并代表委托人执行委托事项的人。
3.复印件:通过复印或扫描等方式制得的与原件一致的文件副本。
执行过程中可能遇到的困难及解决办法
在实际执行过程中可能遇到的困难及其解决办法如下:
1.医院要求特定申请表格:解决办法是咨询医院要求,并填写提交所需表格。
2.病历包含敏感信息:解决办法是在复印过程中注意保护隐私,例如遮挡敏感信息或只复印必要部分。
3.复印费用问题:解决办法是了解医院的复印费用标准,确保委托人有足够的资金支付费用。
结尾
以上是病历复印委托书的内容,仅为委托人和被委托人明确委托关系及要求的文件,不具备法律效力。在执行委托事项过程中,双方应遵守相关法律法规,并保障各自的权益和义务。
附件
所涉及附件如下:
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件(如适用)
病历委托书8
委托人(患者本人) :
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
受托人:
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
与患者关系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的.签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日
患者签名:(手印) 年 月 日
受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书9
委托人(病人)姓名:_______
委托人(病人)身份证号码:_______
联系电话:_______
授权对象姓名:_______
授权对象身份证号码:_______
联系电话:_______
我,_______,身份证号码为_______,因身体不便,需要委托_______取我的病历,代为申请复印件。特此委托。我同意授权对象带上我的身份证原件和复印件,并注明是我委托该授权对象代为取病历。我保证,以上所填写资料属实。
(委托人签名)_______
日期:_______年_______月_______日
(授权对象签名)_______
日期:_______年_______月_______日
病历委托书10
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印)
受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书11
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:
住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的'签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印)
年 月 日
病历委托书12
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: 受委托人签名:
年 月 日
病历委托书13
委托人(患者本人):______________
有效证件号码:______________
性别年龄联系电话:______________受托人:______________
有效证件号码:______________性别年龄联系电话:______________与患者关系:______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—亲属□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人郑重委托由作为我的'代理人复印本人医院住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。复印用途:□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至_______年_______月_______日
患者签名:______________
受托人签名:______________(手印)
_______年_______月_______日
(附双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书14
xx医院:
本人xxx(身份证号码xxxxxx)于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院,现因 xxxxxx需复印病历及办理相关事宜,本人因 xxxxxx无法到你院直接办理,特授权委托我的 xxx(姓名xxx身份证号码xxxxxx)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人:签名及盖章
病历委托书15
委托人姓名:____________
身份证号码:____________
受委托人姓名:____________
与委托人关系:____________
身份证号码:____________
委托代办事项权限:____________
代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定
□医疗保险报销
□再治疗
□司法用途
□其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名:____________(签字手印)
受委托人签名:____________(签字手印)
____________年______月______日
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