我要投稿 投诉建议

医疗纠纷调节协议书

时间:2021-01-07 09:10:17 协议书 我要投稿

医疗纠纷调节协议书

  医疗机构名称:_______________________

医疗纠纷调节协议书

  医疗机构法定代理人:___________________

  调解机构:____________________________

  患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________ 协议地点:____________________

  患者__________于 __________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的'原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

  第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________ (¥_____元 )

  第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

  调解机构(代表人署名):

  医方代表人签字:______________

  医方法定代表人(签章):_________________________

  患方签字:___________________________

  签注日期: _________年_________ 月_________ 日

【医疗纠纷调节协议书】相关文章:

医疗纠纷调节协议书范本09-10

医疗纠纷协议书06-03

医疗纠纷协议书范本01-24

医疗纠纷调解协议书08-06

医疗纠纷协议书样本02-27

2017医疗纠纷协议书02-23

医疗纠纷协议书模板02-11

医疗纠纷调解协议书范本01-24

医疗纠纷(事故)和解协议书01-27