2016年新农合支付方式改革新政解读
近日，国家卫生计生委举行新农合支付方式改革进展媒体沟通会，江苏省东海县、河南省息县、山西省清徐县、云南省祥云县的代表在会上介绍了各自改革的进展和经验。这4个地方根据自身经济社会发展水平，选取不同的支付方式，解决过度检查、过度用药的难题。
合理制定付费标准
确保医疗机构改革积极性
新农合保障制度释放了医疗需求，医疗机构门诊住院人次不断增加，原有按项目付费的不足逐渐凸显。如何确定合理的付费标准，是各地新农合管理部门面临的难题。
江苏省东海县卫生计生委副主任陆学亲表示，东海县自2012年开始在部分乡镇试点“乡村两级门诊总额预付制度，住院实行按疾病分组床日付费”的混合支付方式改革，2013年在县乡两级医疗机构全面实施。东海县首先抽取医院信息系统中住院患者病历，统计分析诊疗数据，组织医疗专家讨论治疗的合理性，分析和剔除不合理收费部分;在严格测算的基础上，制定新农合认定的各级(类)医院、各类疾病和各时间段的每日付费标准。随着医疗机构数量和业务内容的扩展，该县对不同级别医疗机构的数据进行了修正和调整，使付费标准渐趋合理。
河南省息县在推进实施临床路径下按病种、病情分类综合支付过程中，一直坚持合理分组、谈判支付费用。息县卫生计生委新农合管理办公室主任李煜介绍，该县根据每个病种的临床表现轻重，制定A、B、C三组路径：A组针对临床表现单一的疾病，患者比例要达到70%以上;B组针对有较严重合并症的疾病，患者比例控制在20%以内;C组针对病情非常复杂或出现严重并发症的疾病，患者比例控制在10%以内。各病种A组、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。
“县新农合管理办公室与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行谈判确定付费标准，签订实施协议，并及时向社会公开。”李煜说。
瞄准三方共赢
形成分级诊疗就医格局
云南省祥云县卫生计生局副局长杨曦丽介绍，该县人民医院从2014年开始实行DRGs(疾病诊断相关分组)支付方式，新农合患者次均费用上涨幅度减小，实际补偿费用增幅有所提高，实际补偿比逐年提升，参合群众住院费用负担有所减轻。同时，实施DRGs后，新农合支持医院新技术、新项目的开展，把更多的外转患者留在县内治疗，住院转诊率由2013年的26%下降至2016年4月的'13.8%，极大地减轻了基金压力。
2014年，山西省清徐县开始实施按病种付费的分级诊疗制度，规定县级医院按病种最高限额付费，乡级卫生院按最高限额的80%付费，对实施的分级诊疗病种取消起付线，提高补偿比例。该县新农合管理中心印制了500余份分级诊疗实施办法和流程图发放到全县定点医疗机构，提高群众对分级诊疗工作的理解和认识。该县新农合管理中心主任张振刚介绍，全县已初步形成“小病在乡村，大病进医院，康复回乡镇”的就医格局。
提高改革覆盖率
多部门应参与其中
随着医改深入，各级政府和卫生计生行政部门逐步认识到新农合支付方式改革的重要性，并与县级公立医院改革相结合，将之作为推进县级公立医院改革运行机制转变的重要推动力。截至2013年年底，全国93.41%的县(市、区)开展了此项改革，其中门诊支付改革开展率为78%，住院支付改革开展率为87%，门诊和住院同时开展支付改革的县(市、区)覆盖率为71%。
“各地选择的支付方式各有特色，但也普遍存在医疗机构、病种覆盖率低的问题。”会上，国家新农合专家指导组副组长王禄生表示，支付方式主要包括按总额预付、按单元付费、按病种付费3大类，又可细分为门诊总额预付、按疾病分组床日付费、单病种分组付费等9种方式。“新农合支付方式改革强调因地制宜，也强调统筹区域内医疗机构、病种全覆盖，从而防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。”
王禄生表示，新农合支付方式改革涉及医院绩效管理、药品使用、物价调整等诸多因素，要让改革更为顺畅，卫生计生、人社、财政、物价等部门都应参与其中。
1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
5、住院医疗。
医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。
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