居民死亡证明书

姓名

性别

年龄

民族

婚况

籍贯

住址

职业

文化程度

身份证号

案发时间

年       月    日

死亡时间

年       月    日

死亡场所

省        市      区（县）       街            路             房间

死

亡

原

因

直接死因

距死

亡的

大约

间隔

时间

I

中

介

前

因

由于

由于

由于

由于

II

根本死因

辅助死因

死

亡

方

式

自  然     战  争

事  故     处  决

自  杀     安乐死

他  杀     未确定

损伤时间

年      月    日     时    分

损伤场所

损伤原因

证明人签章：

年    月    日

单位公章：

年    月    日

备注：

编号

调  查  记  录

死者姓名

性别

1 男 2 女

若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族       主要职业及工种          身份证号码

死者生前病史及症状体征：

户口所在地             省       市       区(县)       街道(乡)       村（居委会）

生前常住地址           省       市       区(县)       街道(乡)       村（居委会）

婚姻状况      1 未婚   2 已婚   3 丧偶   4 离婚   9 不详

文化程度  1 大学及以上  2 中学 3 小学  4文盲或半文盲  9不详

生前工作单位

出生日期     年   月   日     死亡时间     年   月  日       实足年龄

死亡地点     1 医院病房   2 急诊室  3 家中  4 赴医院途中  5 外地及其它  9 不详

可以联系的家属姓名                           联系电话

家属住址或工作单位

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)

发病到死亡的时间间隔

Ⅰ^*

(a)直接导致死亡的疾病或情况：                

(b)引起(a)的疾病或情况：                      

(c)引起(b)的疾病或情况：                      

(d)引起(c)的疾病或情况：                       

Ⅱ^*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：

被调查者姓名

死者生前上述疾

病最高诊断单位：

1 省级医院  2 地市级医院  3 县区级医院

4 卫生院    5 村卫生室    6 未就诊   9其它及不详

与死者的关系

死者生前上述疾病最高诊断依据：

1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化  5临床  6 死后推断 9不详

联系地址或工作单位

住院号           医师签名

电话号码

医疗单位盖章

   填报日期    年   月   日

死因推断

调查者签名

根本死亡原因：              ICD编码：

调查日期     年   月   日

备注：